胰岛素应用新进展

胰岛素应用新进展内容介绍认识T2DM克服“心理性胰岛素抵抗”简化的标准治疗方案-07版ADA指南介绍来得时-真正的基础胰岛素认识T2DM流行趋势，危害性治疗现状糖尿病：严重威胁健康的全球性流行病Source:DiabetesAtlas3rdEdition.省级城市中、小城市农村1996200239%18%患病率（％）王克安,等..中国流行病学杂志.1998.卫生部,科技部,国家统计局.中国居民营养与健康现状.2004.糖尿病：终身的／全身破坏性的疾病＞60%非创伤性截肢是由糖尿病所致~60~70%糖尿病人有中到重度的神经系统受损肾衰糖尿病是肾衰的最主要原因，2002年新诊断的肾衰中这一比例为44%糖尿病性视网膜病每年导致12,000－24,000人失明，特别是在20-74岁成年人中心脏病和中风65%左右糖尿病死亡和其有关Source:AmericanDiabetesAssociation,Diabetesstatistics大血管并发症微血管并发症T2DM：全世界主要致死因素之一3.45.46.66.16.02.24.86.95.18.88.62.5012345678910Excessmortalityattributabletodiabetes(%)非洲美洲中东欧洲东南亚西太平洋男性女性RoglicG,etal.DiabetesCare2005;28:2130–5仅次于感染、心血管疾病、癌症和交通意外的第五大死因与糖尿病相关的死亡21%心脏病14%截肢或致命性外周血管疾病43%12%卒中HbA1c1%微血管并发症如肾病和失明37%降低HbA1C，减少并发症StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.2000;321:405-12.一种进展性疾病：未控制的高血糖与其对应的B细胞功能衰退状态1.GerichJ.MayoClinProc2003;78:447–56；2.WeyerC,etal.JClinInvest1999;104:787–94主要遗传因素胰岛素分泌缺陷↓B细胞功能↓胰岛素分泌相对应的B细胞功能(%)血糖(mg/dL)肥胖IGT糖尿病35030025020015010050胰岛素水平胰岛素抵抗B细胞衰竭250200150100500空腹血糖餐后血糖未控制的高血糖主要后天因素:1,2胰岛素抵抗↑肝糖生成↓外周组织的血糖消耗诊断Years-10-5051015202530临床特征大血管病变↑微血管病变↑AdaptedfromType2DiabetesBASICS.Minneapolis,Minn:InternationalDiabetesCenter,2000β细胞衰退是T2DM发展的主要原因慢性高血糖症胰岛素过度代偿分泌1,2应对慢性高血糖状态循环中高浓度的游离脂肪酸糖毒性1胰腺脂毒性31.KaiserN,etal.JPediatrEndocrinolMetab2003;16:5–222.BodenG,etal.EurJClinInvest2002;32:14–233.FinegoodDT,etal.DiabetesObesMetab2001;3(Suppl1):S20–7功能障碍应对高血糖的胰岛素分泌能力下降1.HolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl1):S21–52.UKPDSGroup.Diabetologia1991;34:877–90B细胞功能(%ofnormalbyHOMA)?时间(年)020406080100―10―8―6―4―20246诊断胰岛功能=正常的50%未诊断HOMA,homeostasismodelassessmentAdaptedfromHolman1诊断时β细胞功能仅剩下大约50％1诊断时，大约50％的T2DM病人已经合并了并发症2传统的阶梯递序方案导致治疗时机的延迟即使加以治疗，在欧洲和美国仍分别有61%和63%的患者达不到推荐的HbA1c目标1，27698HbA1c(%)10OADmonotherapyDietandexerciseOADcombinationOAD+basalinsulinOADuptitrationDurationofdiabetesOAD+multipledailyinsulininjectionsHbA1c=6.5%HbA1c=7.0%1.LieblA,etal.Diabetologia2002;45:S23–82.SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335–423.CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–31AdaptedfromCampbell3中国2型糖尿病患者的血糖控制潘长玉中国区合作调查组.国外医学内分泌分册2005;25(3):174-8.49.9%11.5%38.6%HbA1C＜6.5%6.5%≤HbA1C≤7.5%HbA1C＞7.5%2003年中国地区的糖尿病现状调查显示30家三甲医院专科糖尿病中心2729名治疗1年以上的糖尿病患者，其中97％为2型糖尿病患者。积极治疗2型糖尿病“Wedon’tstartinsulinearlyenough,oruseitaggressivelyenough”克服“心理性胰岛素抵抗”和患者一起创造成功SHARED市场调研糖尿病的认知测量SHARED调研内容是针对糖尿病及其治疗不正确的认识包括胰岛素的使用在欧盟和美国超过12,000人参加了此调查•糖尿病患者（T1DM，n=404；T2DM,n=1609）•健康护理相关人员（n=1632）•糖尿病或内分泌专家（n=697）•社会大众（n=8024）所有的参与者均被问及了相同的问题电话网上调研（仅针对患者）SHARED,aSurveycomparingHealthcareprofessionalsandpatientstoAssessREalperceptionsonDiabetesissuesSnoekFJ,etal.DiabeticMedicine2006;23(s4):Abstract699患者需要更多的知识仅44%患者听说过HbA1c检验90%的患者想学习更多糖尿病相关知识SnoekFJ,etal.DiabeticMedicine2006;23(s4):Abstract69946%的患者认为糖尿病是非常严重的疾病胰岛素改善了患者的自我感觉62%患者在开始胰岛素治疗后自我感觉状态好转SnoekFJ,etal.DiabeticMedicine2006;23(s4):Abstract699胰岛素被延误或延缓应用T2DM诊断后开始胰岛素治疗的时间平均延缓8.1年在医生建议后，几乎一半的患者(47%)会采用胰岛素治疗91%用口服药物治疗的患者想更多地参与治疗方案的制定“如果我的医生告诉我需要如何做，我会毫不犹豫地遵从。因为他是专家！”Patient,SHAREDsurveySnoekFJ,etal.DiabeticMedicine2006;23(s4):Abstract699简化的标准治疗方案-07版ADA指南介绍国际糖尿病组织发布的最新治疗指南/共识诊断生活方式干预和二甲双胍治疗HbA1c7%NOYES加基础胰岛素−疗效最佳加磺脲类−比较经济加格列酮类−无低血糖HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%NOYESNOYESNOYES加格列酮类胰岛素强化加基础胰岛素加磺脲类HbA1c7%HbA1c7%NOYESNOYES胰岛素强化治疗+二甲双胍±格列酮类加基础胰岛素或胰岛素强化STEP1STEP2STEP3ORORAdaptedfromNathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21每3个月检测一次HbA1c直至HbA1c7%,然后至少每6个月检测1次新版指南有助于治疗实践尽管很多地方有各自的糖尿病指南，但仍需要一个标准化的治疗流程作参考．ADA和EASD两大权威机构在2006年发布了第一个国际共识，该共识2007正式写入ADA指南ADA,AmericanDiabetesAssociationEASD,EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetesHbA1c的控制目标越来越严格HbA1c水平应该尽可能地接近正常水平–至少要降低到≤7%欧盟HbA1c的目标6.5%，而USA是7%1,21.InternationalDiabetesFederation.DiabetMed1999;16:716–302.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2005;28(Suppl1):S4–36正常控制的2型糖尿病未控制的2型糖尿病HbA1c6%Europe≤6.5%USA≤7%Europe6.5%USA7%何时启动新的（或调整旧的）治疗方案---需要关注！NathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21正常血糖控制的2型糖尿病血糖未控制的2型糖尿病HbA1c6%6.1–7.0%7%如HbA1c≥7%则需要启动新的（或调整旧的）治疗方案治疗的第一步生活方式干预＋二甲双胍诊断生活方式干预和二甲双胍治疗HbA1c7%NOYESSTEP1AdaptedfromNathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21STEP1:在生活方式干预基础上尽早启动二甲双胍治疗可缩短T2DM高血糖控制不佳的时间2-3月后，如果HbA1c仍≥7%,进入第二阶段治疗治疗的第二步一种口服降糖药基础上加用基础胰岛素是最有效的诊断生活方式干预和二甲双胍治疗HbA1c7%NOYES加用基础胰岛素b疗效最佳加磺脲类比较经济加格列酮类无低血糖HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%NOYESNOYESNOYESSTEP1STEP2ORORAdaptedfromNathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21STEP2:二甲双胍之后可选择以下药物：基础胰岛素，磺脲类或噻唑烷二酮类可根据HbA1c水平选择药物种类，若HbA1c水平8.5%则应选择基础胰岛素治疗2-3个月后，如果HbA1c仍≥7%,则进入第三阶段治疗通常各阶段都需要基础胰岛素治疗诊断生活方式干预和二甲双胍治疗HbA1c7%NOYES加基础胰岛素−疗效最佳加磺脲类−比较经济加格列酮类−无低血糖HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%NOYESNOYESNOYES加格列酮类胰岛素强化加基础胰岛素加磺脲类HbA1c7%HbA1c7%NOYESNOYES胰岛素强化治疗+二甲双胍±格列酮类加基础胰岛素或胰岛素强化STEP1STEP2STEP3ORORAdaptedfromNathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21每3个月检测一次HbA1c直至HbA1c7%,然后至少每6个月检测1次三步曲持续控制血糖更有效，更快速的解决方案AdaptedfromNathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21Diabetescare2007(30)s4-41简单的方法：加用基础胰岛素启动一天一次注射的基础胰岛素治疗方案控制目标：空腹血糖正常化每3天增加2u直到FBG达到3.89–7.22mmol/L如果FBG10mmol/L，则每3天增加4UFBG,空腹血糖如果发生低血糖事件或者FBG3.89mmol/L，减少睡前胰岛素剂量4u,或若日剂量＞60u则减少10%．Ad