第9讲-胰岛素强化治疗方案

第九讲胰岛素强化治疗方案本讲内容什么是胰岛素强化治疗？胰岛素强化治疗方案介绍胰岛素强化治疗的背景和必要性背景：糖尿病控制与并发症试验（DCCT）：1983-1993年，在T1DM中探讨强化治疗是否可以减少糖尿病并发症发生的频率和严重程度英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）：始于20世纪70年代，在T2DM中探讨强化治疗对糖尿病并发症的影响必要性：血糖达标的需要保护胰岛β细胞的需要减少血管并发症的需要1.陈家伦主编.临床内分泌学.上海科学技术出版社,2011年8月;第1066页.2.Downloadfrom翁建平.等,DiabetesCare2004;27:2597–2602.短期胰岛素泵强化治疗可明显改善初诊T2DM患者β细胞功能•空腹血糖11.1mmol/L的新诊断T2DM患者采用CSII治疗2周胰岛β细胞功能(HOMA-B)在CSII治疗前后的比较HOMA-B指数8036.11401201006040200CSII治疗前CSII治疗后121.3*N=126*P0.001强化治疗对糖尿病并发症的相关风险性1.DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977–986.2.DCCTResearchGroup.Diabetes.1995;44:968–983.3.OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103–117.4.UKProspectiveDiabetesStudyGroup(UKPDS)33:Lancet.1998;352:837–853.DCCT1,2Kumamoto3UKPDS4HbA1c9%to7%9%to7%8%to7%视网膜病变63%69%17~21%肾病54%70%24~33%神经病变60%——微血管病变41%*—16%**无统计学意义胰岛素强化治疗的目标潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社;2007年5月:681-683.基于获得近似正常的血糖水平避免急性代谢紊乱和酮症尽可能地避免或减少慢性并发症的出现伴随慢性疾病的最佳生活质量胰岛素强化治疗的“适应症”初诊2型糖尿病患者伴高血糖明显消瘦难以分型的糖尿病患者口服降糖药失效伴明显高血糖者1型糖尿病患者糖尿病急性并发症严重糖尿病慢性并发症糖尿病患者在急性应激状态（严重感染、手术、外伤等）时计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需胰岛素治疗妊娠糖尿病患者1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版).第24-25页.2.陈家伦主编.临床内分泌学.上海科学技术出版社,2011年8月;第1067页.本讲内容什么是胰岛素强化治疗？胰岛素强化治疗方案介绍胰岛素强化治疗方案胰岛素强化治疗方案方案评价模拟生理性胰岛素分泌长期应用更方便多次皮下注射胰岛素(MDI)每日3次预混胰岛素类似物餐时+基础胰岛素人胰岛素餐时+基础方案人胰岛素基础+胰岛素类似物餐时方案胰岛素类似物餐时+基础方案持续皮下胰岛素输注(CSII)1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版).第24-25页.2.Bestpractice&researchclinicalgastroenterogy2002；3(16)：475－492更接近更方便每日三次预混胰岛素类似物治疗方案中国2型糖尿病防治指南2010年版门冬胰岛素30产品说明书剂量调整指南空腹/餐前血糖(mmol/L)胰岛素剂量调整(U)4.4-24.4~6.1保持当前剂量6.2~7.8+27.9~10+410+6由预混人胰岛素30R/50R或门冬胰岛素30BID转换为门冬胰岛素30TID•先采用等剂量转换原则•将BID的早餐前剂量分配到早餐和午餐前给药，安全转换•起始剂量：•剂量调整：一般3~5天调整一次剂量调整依据调整的剂量调整剂量所依据的血糖水平早餐前注射前一天的午餐前血糖午餐前注射前一天的晚餐前血糖晚餐前注射早餐前血糖门冬胰岛素30一天三次注射模式图•一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始•由于一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给药，基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦门冬胰岛素30午餐白天夜间晚餐早餐诺和锐®30每日3次注射更好降低HbA1c水平HbA1c(%)时间(周)55.566.577.588.599.51010.51111.5-4-202468101214161820222426BIAspBidBIAspTid基线Tid:9.6%Bid:9.5%终点Bid:7.0%Tid:6.7%HbA1c=7.0Tid改变：2.82%Bid改变：2.52%门冬胰岛素30Bid门冬胰岛素30TidYangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856门冬胰岛素30注射次数增加，HbA1C达标率随之提高门冬胰岛素30BID转换为TID：降糖疗效更显著且不增加低血糖事件发生率YangW,etal.DiabetesCare.2008;31:852-6.不增加低血糖发生率HbA1c显著降低HbA1C降幅（%）BIDTIDBIAsp30BIAsp30P0.01-2.81-2.48-2.3-2.4-2.5-2.6-2.7-2.8-2.2-2.9发生率(事件/患者/年)BIDBIAsp30TIDBIAsp300.81.280.961.41.21.00.60.40.20.0总体低血糖轻度低血糖1.270.89李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24:620-622门冬胰岛素30每日三次注射与基础-餐时方案的有效性和安全性相似餐时+基础胰岛素治疗方案短效：常规人胰岛素；中效：NPH；速效：速效胰岛素类似物；长效：长效胰岛素类似物中国2型糖尿病防治指南2010年版徐曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科技出版社;2010年5月:271-274.方案举例早餐前中餐前晚餐前睡前短效短效短效中效/长效短效+1/3中效短效短效2/3中效速效速效速效中效/长效起始及剂量调整(以门冬胰岛素+地特胰岛素为例)胰岛素泵（CSII）：接近模拟生理性胰岛素分泌模式运动时使用减量的基础率基础率：预设持续输注的短(速)效胰岛素满足代谢需要补充大剂量:解决高血糖大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素MealBolus654321增加基础率，防止黎明现象4am8am12pm4pm8pm12am胰岛素的单位12am门冬胰岛素在胰岛素泵中的应用•起始剂量：未应用过胰岛素治疗：0.5~1U/kg·d1正在应用其他胰岛素治疗方案者：总量减少10~20%2•剂量分配：基础量：占全天总量40~50%，平均分到24小时后，按不同时间段调整基础率，一般可分为2~4段2餐前量：占全天总量50~60%，平均分至各餐前11.ScheinerG.etal.DiabetesEduc.2009;35Suppl2:29S-41S2.JeandidlerN.etal.DiabetesMetab2008;34:425-38门冬胰岛素早餐午餐晚餐示意图胰岛素浓度曲线小结为保护患者胰岛β细胞，减少血管并发症风险，维持血糖长期达标，需进行胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗更接近生理性胰岛素分泌模式，包括每日3次预混胰岛素类似物治疗、基础+餐时胰岛素方案和CSII门冬胰岛素30每日3次注射是简单的胰岛素强化治疗方案，当BID方案转换为TID方案后提高达标率，且不增加低血糖风险•患者女性，46岁，公司职员•6年前因多饮、多尿、乏力来院就诊，查随机血糖12.8mmol/L，诊断为2型糖尿病。给予格列吡嗪、二甲双胍治疗，因血糖控制不佳，6个月前开始胰岛素治疗，停用格列吡嗪，保留二甲双胍•目前降糖方案：诺和锐®3020U/早，14U/晚二甲双胍0.5gtid•自我血糖监测：FPG5.8～6.5mmol/L，早餐后2hPG7.8～8.8mmol/L，晚餐后7.9-9.2mmol/l；午餐后2hPG10～13.7mmol/L•为改善午餐后血糖，来院就诊基本信息病例讨论实验室检查病例讨论•BP120/80mmHg，BMI21.7kg/m2•双下肢血管搏动可•FPG6.1mmol/L，午餐后2h血糖12.1mmol/L，HbA1C7.2%•尿酮体(-)，尿蛋白(-)•TG1.6mmol/L，TC4.8mmol/L，BUN3.2mmol/L，Cr79μmol/L•心电图、眼底、神经电生理检查均正常诊断2型糖尿病讨论问题A.如何为该患者制定糖尿病控制目标？B.如何为患者调整降糖方案？病例点评A：糖尿病控制目标患者中年女性，糖尿病病史6年，无慢性并发症及伴发疾病•血糖控制目标应在理想范围内1，•血压、血脂控制保持现有正常状态•控制体重故，该患者的个体化控制目标为：血糖：FPG在4.4-6.1mmol/L，2h-PG8.0mmol/L，HbA1C6.5%血压：130/80mmHg血脂：LDL-C2.07mmol/L，HDL-C1.3mmol/L，TG1.7mmol/L体重：控制体重1.中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢,2011;27(5):371-4.病例点评B：降糖方案调整患者采用二甲双胍联合门冬胰岛素30每日两次注射，空腹及早晚餐后血糖控制尚可，主要以午餐后血糖明显升高为特点需调整胰岛素治疗方案：门冬胰岛素30BID转TID方案，帮助患者尽早达到血糖控制。降糖方案调整为：诺和锐®3014U/早，6U/中，14U/晚二甲双胍0.5gtidpo•血糖监测及胰岛素剂量调整：治疗经过及结果治疗时间血糖检测结果(mmol/L)诺和锐®30剂量调整空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前就诊5.87.97.012.18.88.66.220U/早、14U/晚第1天5.99.37.610.97.57.96.314U/早、6U/中、14U/晚46.18.66.98.76.58.16.516U/早、6U/中、14U/晚75.67.86.57.95.77.75.818U/早、6U/中、14U/晚115.57.35.87.26.17.25.718U/早、6U/中、14U/晚146.07.65.27.65.67.05.3维持剂量不变1月后5.67.55.37.45.07.26.1维持剂量不变•3个月后复查HbA1c6.5%，无低血糖事件及其他副反应发生