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由乙方工作人员填写：提供服务条码号检测结果（合格/废弃）□脐带血造血干细胞□脐带间充质干细胞温馨提示您的联系方式发生变化时您的通讯地址发生变更时您需要了解更多的干细胞资讯时您需要发票查询、监测报告下载、保险理赔时请拨打400-6510208/800-8180208或登录母亲姓名：民族：身份证号码：固定电话：手机：E-mail：有效联系地址：邮政编码：生物资源储存合同书甲方：乙方：父亲姓名：民族：身份证号码：固定电话：手机：E-mail：协和干细胞基因工程有限公司法定代表人：王勇职务：董事长地址：天津市华苑产业园区梅苑路12号邮编：3003841本合同书由以下双方于_______年____月____日在中国天津市签署。2一甲、乙双方经自愿平等协商，依据《中华人民共和国合同法》及相关法律、法规、政策，就甲方将其子或女的脐带血造血干细胞和/或脐带间充质干细胞交由乙方储存事宜，达成如下约定，以资双方共同遵守：共同声明在签订本《生物资源储存合同书》（以下简称“本合同”）时，甲、乙双方已就干细胞医学领域的现状和发展前景中的以下相关问题达成如下共识：1、脐带血、脐带等围产期组织中存在造血干细胞、间充质干细胞等。造血干细胞、间充质干细胞在临床上已被用于或正在进行临床试验治疗多种难治性疾病。但并非每一个人都会患上这类疾病，因此，从某种角度讲，储存干细胞可以说是一种防患于未然的“保险”行为。2、医学研究证明保存百年的细胞仍具有活性，干细胞也有几十年的保存历史并在临床上广泛应用。随着医疗技术的不断发展，干细胞的基础及临床应用研究会给人类带来更多的惊喜。乙方不能保证干细胞的临床应用范围、效果以及永远不丧失活性，但乙方在合同有效期内对储存的干细胞活性负责。3、干细胞储存作为一种新型生物技术服务，有可能为未来患有某些疾病的储存者提供治疗帮助，甲方愿意为其子女储存干细胞，并为此支付相关费用。4、鉴于脐带血、脐带等围产期组织取自产妇，其医学利益的最直接受益人应为甲方之子或女。本合同订立时甲方之子或女尚未出生、不具备民事权利能力和行为能力，基于对子女利益的考虑，甲方作为父母可代为签订本合同并履行本合同约定权利义务。甲方之子或女具备适当民事权利能力和民事行为能力后，即有权履行本合同约定权利义务。5、本合同之签订系甲方基于其子或女之利益考虑而自愿与乙方签订的，任何情况下，本合同之法律效力不因甲方之子或女的相反意思表示而受到影响。甲方之子或女具备完全民事行为能力后，对本合同之履行与甲方中任何一方（父/母）的意思表示不一致的，甲二三3四方均同意，以甲方之子或女的意思表示为准，但甲方之子或女的意思表示违反本合同约定的，乙方有权拒绝。委托服务内容1、甲方委托乙方按照本合同约定为甲方提供脐带血、脐带等围产期组织的接收、制备、检测、储存的服务。2、本合同所称“脐带血、脐带等围产期组织”指甲方委托其分娩医院（以下简称“院方”）采集并提供给乙方用以提取生物资源的各类组织。“生物资源”或“干细胞”指甲方依照本合同第四条第1款约定选择的干细胞储存项目。储存期限及其续展1、本合同签订后，乙方即有权依本合同对甲方之子或女的脐带血、脐带等围产期组织进行接收、制备、检测及其他为储存之需采取的必要处理措施。2、本合同约定干细胞的储存期限为22年，自甲方之子或女的干细胞入库之日起算，至储存期满22年对应的月、日止。3、本合同约定的储存期限届满时，甲方或甲方之子或女如愿继续委托乙方储存，应在储存期满前六个月内重新与乙方签订续存合同，甲方或甲方之子或女须依照储存期满当年的续费标准缴纳续存费用后，乙方将继续为甲方之子或女储存。储存项目、费用及支付方式1、甲方选择了以下储存项目（请√选择），并在本合同签订时，向乙方支付定金人民币1000元/项，定金在甲方所选择储存的干细胞入库后,自动转为该项储存项目的检测制备费：□脐带血造血干细胞□脐带间充质干细胞2、甲方须向乙方支付检测制备费及年度储存保管费两项费用，各项目的收费标准如下表所列：上述所涉各项目的检测制备费为生物资源入库前发生的一次性费用，原则上甲方应一次性支付，但甲方可选择分期支付；各项目的年度储存保管费为各储存年度发生费用，但甲方可一次性向乙方支付。3、经乙方同意，各项目的检测制备费甲方可以选择在四年内分五期支付，各项目的的首期费用应按下表执行，以后四期每期的付费标准为￥1300元/期。4、对于上述约定的收费标准，乙方同意按照如下两种方式给予甲方费用优惠：（1）集中支付的优惠方式：①如甲方依照本条第5款约定选择“一次性支付”方式的，甲方可获得其所选储存项目22年全额储存保管费50%（￥6380元）的费用优惠。②如甲方依照本条第5款约定选择“三年四期支付”方式的，甲方可获得其所选储存项目22年全额储存保管费约35%（￥4460元）的费用优惠。（2）分期支付的优惠方式：甲方选择同时储存脐带血造血干细胞和脐带间充质干细胞，且依照本条第5款约定选择“分期支付”方式的，则乙方可以给予甲方两项目第一年度储存保管费的减免。但非因乙方责任，甲方任一储存项目未能实际储存的，则甲方不能享受上述费用优惠，乙方将从甲方已支付的费用中扣除相应的优惠费用。5、甲方选择的支付方式为_________：（1）集中支付：检测制备费（单位：元）年度储存保管费（单位：元/年）脐带血造血干细胞11000580脐带间充质干细胞13700580项目收费标准4脐带血造血干细胞脐带间充质干细胞检测制备费（单位：元）58008500项目首期付费标准□一次性支付在分娩前7日内，甲方向乙方一次性支付所选储存项目的检测制备费及22年全额储存保管费，优惠后两项费用合计为￥_________元。□三年四期支付在分娩前7日内，甲方向乙方支付所选储存项目检测制备费及22年全额储存保管费的首期费用，费用合计为￥________元；自第二年度起，甲方应在其子或女公历出生日前7日内支付第二期费用￥_______元/期，以此类推第三年度及第四年度的付费金额。全部费用合计为￥_________元，甲方应在前述付款期限内，向乙方付讫全部费用。（2）分期支付：四年分五期支付检测制备费，按年度支付储存保管费在分娩前7日内，甲方依据本条第3款约定向乙方支付首期检测制备费及第一年储存保管费，费用合计为￥________元；自第二年度起，甲方应在其子或女公历出生日前7日内支付第二期检测制备费和年度储存保管费￥_______元/期，以此类推第三年度至第五年度的付费金额。自第六年度起，甲方应在其子或女公历出生日前7日内支付本年度储存保管费￥_________元/年，以后各年度以此类推。6、甲方应付的各项费用如发生上述第4款约定需扣除优惠费用的情况，甲方同意收到乙方交费通知后三日内足额向乙方补交相关费用。7、甲方应在乙方提供的银联POS机上以刷卡方式或采取银行汇款方式，将相关费用支付至如下账户：户名：协和干细胞基因工程有限公司开户行：中国农业银行天津双峰道支行账号：02200101040000857备注：附言栏填写母亲姓名与合同书号乙方收到甲方款项后，将严格依法为甲方开具收据及服务业通用发票（发票号码可登录官网查询，网站地址：），甲方可自行查询发票。8、乙方有权根据生物资源存储地综合物价涨跌幅度（以政府统计部门发布数据为准）调整年度储存保管费，但涨跌幅度不超出当地物价涨跌幅度的范围，并最终以书面形式通知甲方。选择集中支付方式的储户不受此影响。5五6六甲方的义务1、为维护甲乙双方利益，甲方有义务及时、准确提供以下信息：（1）甲方应在本合同签订时准确清晰填写所有信息，并保证信息的真实有效。（2）甲方应于分娩前，及时告知并委托院方进行脐带血、脐带等围产期组织的采集，积极配合整个采集过程。同时留存5ml产妇的静脉血，用于乙方进行各项必要检测。（3）甲方（特指母亲）应于入院待产时，立即通知乙方其生产所在的医院、产房、病床号、联系人及有效联系方式，便于乙方及时安排接收。（4）本合同签订后甲方（特指母亲）分娩前，如发生下列情形之一，甲方应提前通知乙方。否则，甲方须自行承担由此导致的不利后果，包括但不限于因此导致的甲方之子或女的脐带血、脐带等围产期组织未采集或采集失败等：有效联系地址或电话有变更；分娩医院有变更；分娩前发生特殊情况，如早产、剖腹产或多胞胎、预产期有变更等。2、甲方有义务严格按照本合同约定日期、金额及时足额连带支付相关费用，否则，无权享受本合同约定之任何服务内容。脐带血、脐带等围产期组织的委托采集1、鉴于产程具有特殊性和不可预见性，为确保甲方（特指母亲）及甲方之子或女的安全与健康，脐带血、脐带等围产期组织的采集应在产程顺利、无意外情况发生的前提下进行。如甲方（特指母亲）在分娩过程中发生以下影响脐带血、脐带等围产期组织采集的情况，院方有权决定停止采集：（1）分娩突然发动、病理妊娠、妊娠合并症；（2）脐带血、脐带等围产期组织质量不佳(如脐带血管畸形、脐带血或脐带混入微生物、螺旋状脐带、脐带过短、血量过少、血液呈高凝状态及其它不可预测的情况等）；七（3）临时改变分娩方式、胎儿发育不良、产程不顺利、宫内或产道感染等产妇或新生儿临时出现不适合采集的情况；（4）其他严重影响脐带血、脐带等围产期组织正常采集的情况。2、如因出现上述第1款所述情况导致发生脐带血、脐带等围产期组织未采集、采集不成功、被污染或采集量低于乙方规定标准等情况的，甲方不因此追究院方及乙方的任何法律责任。样本检测及干细胞的制备、储存1、脐带血、脐带等围产期组织采集完毕后，甲方须委托相关的医护人员将采集的组织临时保存于2~10℃环境中，严禁冷冻，避免射线辐射。2、乙方自收到甲方相关围产期组织之日起90日内，向甲方提供其所选储存项目的《自体干细胞基本情况报告》。3、甲方同意乙方按照标准技术操作规范对其所选储存项目的样本进行血清学及细胞学的检测。但发生以下情况之一的，视为干细胞不符合乙方要求的一般储存条件，乙方有权按照国家《医疗废弃物管理条例》等有关规定进行废弃处置（见附件3）：（1）干细胞的细菌检测结果呈阳性；（2）干细胞样本或母血的HIV、梅毒等病毒检测结果呈阳性；（3）干细胞质量低于乙方要求的干细胞入库储存标准等不符合储存条件的情况。如检测结果不符合上述一般干细胞储存条件，但甲方提出特殊储存要求的，经乙方审核同意（细菌检测、HIV/梅毒检测结果呈阳性的，乙方不予审核），可仍然按照本合同约定执行，但不排除储存的干细胞有影响临床使用效果的可能，乙方对此不承担责任。4、甲方之子或女的干细胞检测合格入库后，在本合同约定的储存期限内，乙方每年在官网（网站地址：）上向甲方提供干细胞储存质控样本监测报告，告知甲方干细胞储存的环境监测情况，甲方可自行查询下载。5、本合同约定的储存期限内，乙方随时向甲方提供有关生物资源储存方面的咨询服务。7八8九干细胞的提前取回在生物资源储存期间，因甲方之子或女或其他人员患病治疗需要提前取回干细胞，应提前30日委托其治疗医院向乙方提出书面申请，并提供本合同原件、甲方身份证复印件及具有干细胞临床应用资质的医院证明和其他相关材料。1、在甲方付讫检测制备费和干细胞全部出库前已发生的年度储存保管费后，乙方将协助甲方治疗医院提取。如甲方采取集中支付方式，乙方按照优惠后的收费标准退还甲方剩余年限的储存保管费。2、甲方应委托其治疗医院做好接收工作，并在干细胞出库后及时妥善存放，确保干细胞在出库后的接收及保管等过程中的安全。3、甲方储存的某项干细胞依本条约定全部出库后，与该项干细胞相关的合同条款终止执行。4、脐带血造血干细胞为一次性提供。脐带间充质干细胞可以多次扩增，乙方可根据甲方治疗医院相关证明及要求提供，并按份数收取细胞扩增服务费用。费用的退还1、本合同签订后甲方（特指母亲）分娩前，甲方放弃某项干细胞储存的，该项目已付定金不予退还，甲方须返还乙方相关的材料，包括但不限于本合同、保险合同等；乙方放弃某项干细胞储存的，须双倍向甲方返还该项目定金。