第二章__眼科常用检查法

第二章眼科常用检查法主要内容•视功能检查•眼部检查•特殊检查目的要求•了解常用检查方法第一节视功能检查视觉心理物理学检查视功能检查视觉电生理检查视力、视野、色觉暗适应、立体视觉、对比敏感度一、视力检查视力：是指视器辨别物体形状和大小的能力。它反映黄斑中心凹的视功能，又称中心视力或视敏度。•1.中心视力：即人们通常查看视力表所确定的视力，包括远视力(在5米以外看视力表)和近视力(在30厘米处看视力表)。•2.周围视力：当眼睛注视某一目标时，非注视区所能见得到的范围是大还是小，这就叫周围视力，也即人们常说的“眼余光”。一般来说，正常人的周围视力范围相当大，两侧达90度，上方为60度，下方为75度。近视、夜盲患者的周围视力比较差，一些眼底病也可致周围视力丧失。拓展知识•3.立体视力：立体视力是一类最高级的视力，即在两眼中心视力正常的基础上，通过大脑两半球的调和，使自己感觉到空间各物体之间的距离关系。有些人中心视力正常，但立体视力却异常，这在医学上称之为立体盲。在医学上，只有当中心视力、周围视力和立体视力都符合生理要求时，才能算作视力正常。拓展知识（一）远视力检查常用国际标准视力表和对数远视力表。•远视力检查方法充足光线照明远视力测距5m1.0(5.0)行与眼等高先右眼后左眼先健眼后患眼先裸眼后矫正逐行检查•注意事项视力＜1.0，加小孔镜检查戴镜者应查裸眼视力和矫正视力遮盖被检眼，勿压迫眼球（二）近视力检查常用标准近视力表和Jaeger视力表。•近视力检查方法充足光线照明患者自己持近视力表前后移动从上向下逐行辨认直至能看出最小号字记录其距离。•近视力检查意义了解眼的调节能力配合远视力检查可推断有无屈光不正或其它眼病。（三）小儿视力检查法＠追随试验将手电灯光或不同大小色泽鲜亮的物体置于被检小儿前方，观察其是否注视灯光或该物体；目标移动时，其眼球或头部是否跟随目标移动。＠交替遮盖试验单眼患病时，可以发现患眼：遮盖患眼时患儿无反应，遮盖健眼时患儿则躁动不安，并试图移去或躲避遮盖物。•注意事项＠幼儿合作性差，上述方法不能对其视力进行精确检查，仅可初步了解其视力状况＠VEP可提供客观性检查结果•特异皮层视觉诱发电位枕叶皮层对视觉刺激产生的电活动可以用头皮电极检出，称为视觉诱发电位（visuallyevokedpotential,VEP），也叫作视觉诱发反应或皮层视觉诱发电位。皮层VEP是长潜伏期的近场皮层电位，是临床上应用的主要检测手段，这与SEP和AEP分别采用SLSEP和BAEP不同。皮层VEP波幅较大，容易记录，但波形、潜伏期、波幅容易受刺激参数及受试者生理状态的影响，因而其正常变异及个体差异都较大。Cobb等（1967）介绍用模式翻转刺激技术诱发VEP，其波形成分简单，记录较容易，大大提高了皮层VEP在评价视觉通路疾患的可靠性和敏感性。特别是自Halliday等（1972，1973）首先将PRVEP用于临床并获得肯定结果之后，PRVEP就广泛应用于临床，从而和BAEP及SLSEP一起成为神经科重要的辅助诊断手段。拓展知识二、视野检查•视野：是指双眼正视前方固定不动所看到的空间范围。分为30°以内的中心视野和30°以外的周边视野。•视野检查方法对比检查法周边视野检查弧形视野计检查法平面视野屏检查法中心视野检查Amsler表检查法自动视野计检查法对比检查法•检查者与被检者距离1.0m，检查右眼时，被检者的右眼与检查者的左眼彼此注视，并遮盖另一眼，检查左眼时则反之。检查者用食指，置于距两人之间同等距离，在上下左右各方向由外向内缓慢移动。•注意事项检查者应具有正常视野检查结果较粗糙，不能量化对比检查法弧形视野计检查法●底板：180°的弧形板底板半径：33cm●视标：3.0～5.0mm视标颜色：白、蓝、红、绿•正常视野范围●正常白色视标视野最大，其范围平均上方55°、下方70°、鼻侧60°、颞侧90°●蓝、红、绿色视野依次递减10°左右，绿色视野最小。55°鼻60°70°90°颞下上弧形视野计视野记录图平面视野屏检查法①被检查者坐于屏面前1m处，被检眼与屏中心注视点等高，另眼遮盖。②一般选用3.0mm直径视标，循经线移动视标。③将所查得暗点描绘于中心视野图上。平面视野屏法中心视野图Amsler表检查法•主要检查黄斑部10°以内的中心视野•检查方法①将Amsler表置于被检眼前33cm②被检眼注视表格中心白点③遮盖另一眼；先右后左Amsler表自动视野计检查法•结果表示方法图形颜色数字三、色觉检查•色觉：指视网膜黄斑区分辨颜色的能力，是视锥细胞的功能之一。•色觉障碍色弱红色盲色盲绿色盲全色盲•色觉检查方法色盲本检查法FM-100色彩试验D-15色盘试验色盲镜•色盲本•检查方法①自然光线②距离0.5m③5秒内读出④根据色盲本说明书判定检查结果四、暗适应检查•暗适应：是指人们从明亮处进入暗处，从开始一无所见，随着视网膜对光敏感度的增高，到后来能够逐渐看清暗处物体的这一过程。•暗适应检查意义①了解视杆细胞功能②诊断疾病（视网膜色素变性、维生素A缺乏、肝病等）•检查方法对比法夜光表法暗适应计法：Goldmann-Weekers暗适应计Friedmann暗适应计Hartinger暗适应计第二节眼部检查•眼部检查顺序:由外向内，由前向后，先右后左或先健眼后患眼，两侧对照一、眼附属器检查•眼睑检查方法视诊、触诊•眼睑检查内容睑裂、皮肤异常睑缘、睫毛重症肌无力上睑下垂眼睑血管瘤眼睑基底细胞癌•泪器检查方法视诊、触诊、影像学•泪器检查内容泪腺：大小、脱垂泪道：泪小点、泪囊、鼻泪管复发性泪腺混合瘤复发性泪腺混合瘤MRI图像•泪道冲洗泪道冲洗针头泪道冲洗方法•结果判断正常：泪小点注生理盐水，入口鼻咽部，无明显阻力异常：阻力增大反流•注意事项表面麻醉假道形成•结膜检查内容结膜颜色、透明度及光滑度结膜充血、水肿、乳头、滤泡、瘢痕睑球粘连、异物、分泌物、肿物结膜黑色素细胞瘤翼状胬肉结膜血管瘤•眼球位置和运动检查内容眼球突出或内陷、大小异常、眼球震颤斜视、眼球运动障碍•眼球位置和运动检查方式眼球突出：Hertel眼球突出度计正常值：12～14mm斜视：角膜映光检查法遮盖法外斜视Hertel眼球突出度计Hertel眼球突出度计测量法•眼眶检查内容两侧眼眶是否对称眶缘有无缺损、压痛、肿物以及眶内压高低•眼眶检查方法视诊、触诊、影像学检查眶内脓肿右眼眶内肿瘤眼球突出右眼眶内肿瘤眼球突出二、眼球检查•角膜检查方式裂隙灯显微镜•角膜检查内容直径大小、透明度、弯曲度、光滑度；异物、新生物、混浊或新生血管；角膜后沉积物（keraticprecipitate,KP）；角膜知觉角结膜皮样肿角膜乳头状瘤病毒性角膜炎•角膜特殊检查角膜荧光染色灭菌1%～2%荧光素钠液角膜弯曲度Placido板、角膜曲率计角膜知觉的检查•巩膜检查方式裂隙灯显微镜、触诊•巩膜检查内容巩膜表面颜色充血结节隆起压痛•前房检查方法裂隙灯显微镜、手电筒•前房分类正常前房、浅前房、无前房•前房检查内容前房深度房水性质：混浊、积脓、积血、异物房水闪辉现象（Tyndall征）•前房角检查房角镜下房角结构前房角镜•虹膜检查方式裂隙灯显微镜•虹膜检查内容颜色、纹理、新生血管、色素、萎缩、结节与角膜或晶状体有无粘连虹膜根部断离、缺损及震颤正常眼虹膜•瞳孔大小正常成人，直径2.5～4.0mm幼儿和老年人瞳孔较小•瞳孔反射直接光反射间接光反射集合反射•瞳孔反射意义评估眼部和中枢神经系统的损害•晶状体检查方式直接检眼镜裂隙灯显微镜•晶状体检查内容透明度混浊形态位置年龄相关性白内障•玻璃体检查方法裂隙灯显微镜检眼镜•玻璃体检查内容混浊物、机化带、脱离液化、出血视网膜母细胞瘤导致玻璃体混浊糖尿病导致玻璃体出血•眼底检查的仪器直接检眼镜直接检眼镜检查法间接检眼镜间接检眼镜检查法•眼底病变的记录方法＠以视乳头为标志，记录病变部位与视乳头之间位置关系＠以视乳头直径（1PD=1.5mm）为单位，估计病变范围大小及与视乳头之间距离＠病变水肿隆起或凹陷可根据病变与正常视网膜屈光度之差计算。屈光度每差3D约等于1mm。差数为“+”者表示隆起，差数为“-”者表示凹陷正常眼底像视网膜分支静脉阻塞第三节特殊检查•基本概念眼压眼底血管造影视觉电生理•常见仪器眼压计裂隙灯显微镜眼底血管造影视觉电生理眼科影像学•眼压测量意义眼球基本功能评估眼病诊断•眼压测量方法指测法眼压计测量法•眼压计分类接触式眼压计非接触眼压计•指测法记录方式＠Tn代表正常眼压＠T+1、T+2、T+3分别表示眼压偏高、很高、极高＠T-1、T-2、T-3分别表示眼压偏低、很低、极低注意事项•＠按压眼球睫状体部＠需丰富经验＠误差较大指测法测量眼压•Schiötz眼压计记录方法砝码/指针读数例：5.5/4=2.75kPa（20.55mmHg）注意事项＠防止交叉感染＠眼球壁硬度可影响Schiotz眼压计的测量值Schiotz眼压计Schiotz眼压计测量法眼压换算表•Goldmann眼压计注意事项＠Goldmann眼压计测量值不受眼球壁硬度影响＠角膜中央厚度影响眼压测量值Goldmann眼压计测量眼压•非接触眼压计记录方法测量值通过监视器屏幕显示通过打印机打印眼压测量结果注意事项眼压过高时测量误差较大非接触眼压计测量眼压•裂隙灯显微镜•检查顺序眼睑、泪小点、睫毛、结膜、角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶状体及前部玻璃体裂隙灯显微镜裂隙灯显微镜检查法•检查方法弥散光照明法直接焦点照明法角膜缘分光照明法后部反光照明法间接照明法镜面反光照明法•附加仪器简介前房深度计压平眼压计三面镜照相机三面镜•眼底血管造影检查意义•眼底血管造影检查分类荧光素纳眼底造影（fundusfluoresceinangiography，FFA）吲哚青绿血管造影（indocyaninegreenangiography，ICGA）•注意事项＠FFA侧重于观察视网膜的血液循环情况；ICGA侧重于观察脉络膜的血液循环情况。＠造影前一定要了解患者有无造影剂过敏、青光眼、高血压以及心肝肾等疾病史。＠造影剂注射前需要做皮试，做好抢救发生过敏意外反应的准备AMDAMD(FFA)AMD(ICGA)•分类眼电图(electrooculogram，EOG)视网膜电图(electroretinogram，ERG)视觉诱发电位(visualevokedpotential，VEP)•各种仪器检查侧重点EOG：视网膜色素上皮、光感受器细胞及中毒性视网膜病变等ERG：评价视网膜功能VEP：评价视网膜神经节细胞及其以上视路的功能•眼科影像学检查意义形态学、定量、定性•眼科影像学检查的方法超声检查电子计算机断层扫描（computertomography，CT）磁共振成像（magneticresonanceimage，MRI）•超声分类A型超声B型超声彩色超声多普勒成像（colorDopplerimaging，CDI）超声活体显微镜（ultrasoundbiomicroscopy，UBM）•各种仪器检查的侧重点生物测量病变位置及比邻(直观）血液供应眼球部位（前节）•A和B型超声•适应证：＠A超主要用于眼部的生物测量和判断病变的性质＠B超主要用于检测眼球和眼眶组织的形态学改变视网膜母细胞瘤B超改变视网膜母细胞瘤A超改变•彩色超声多普勒成像（colorDopplerimaging，CDI）•适应证主要检测眼部和眶部血管性病变和肿瘤的血流特征脉络膜黑色素瘤B超改变脉络膜黑色素瘤CDI改变•超声活体显微镜（ultrasoundbiomicroscopy,UBM）•适应证主要用于眼前节形态学检查UBM检查前房角UBM图像•CT（电子计算机断层扫描）•适应证眼球、眼眶及眶周围组织病变尤其适合于眶骨质和眶内球内金属异物的存留眶前部肿瘤眼球内异物眶壁骨折•MRI（磁共振成像）•适应证眼球、眼眶及眶周组织的软组织脉络膜黑色素瘤MRI矢状位脉络膜黑色素瘤MRI水平位Langhans细胞增生症