唐河县城乡居民医疗救助申请表

申请人姓名性别年龄民族身份证号码联系电话家庭住址所患病种何地住院入院时间住院级别出院时间申请人类别医疗费总额新农合或医保报销金额自付费用申请理由经办人（签字）：审核人（签字）：审批人（签字）：县民政局（盖章）年月日唐河县城乡居民（五保对象、城乡低保对象）医疗救助申请审批表年月日填报说明：申请人申报时，需提供以下证明材料：①申请人书面申请；②申请审批表；③就诊医院出具的诊断证、住院证、出院证原件及病案首页；④住院收费票据、新农合或医保补偿（报销）票据；⑤五保、低保发放存折原件及复印件；⑥申请人的身份证、户口薄复印件；⑦近期免冠照片一张。政策范围内费用申请人（签字）：年月日经审查，该申请人符合救助条件。根据医疗救助政策，经研究，剩余合理部分按%救助，救助资金元。县民政局审批意见□城乡低保对象□农村五保对象