第二十三章 胆道疾病病人的护理2

岳树锦胆道疾病病人的护理（choledocholithiasis）胆石病Cholelithiasis•常见病、多发病•结石分类–胆固醇结石(CholesterolGallstones)80%位于胆囊–胆色素结石(PigmentGallstones)主要发生胆管–混合性结石：胆囊60%、胆管40%胆石病Cholelithiasis胆囊结石(Cholecystolithiasis、Gallstone)•结石性质•发病年龄、性别(4F:Forty,Female,Fatty,Fertility)•发病机制：–胆汁胆固醇过饱和–促成核因子：均相成核、异相成核–胆囊功能静止性结石（silentstone,asymptomatic)有症状性结石–胃肠道症状–胆绞痛–Mirrizisyndrome–胆囊积液–其他：继发胆管结石、胰腺炎、肠梗阻、癌变Clinicalpresentations：胆囊结石(Cholecystolithiasis、Gallstone)Treatment首选胆囊切除•指征：有症状、有并发症•无症状者，可观察，其手术指征为：－胆囊无功能、结石较大、老年人心肺功能不良、合并糖尿病胆囊结石(Cholecystolithiasis、Gallstone)手术：开腹手术(OpenCholecystectomy)腹腔镜手术(Laparoscopiccholecystectomy)胆管探查指征术前术中发现胆管结石或其他病变有黄疸或胆管炎、胰腺炎表现胆管扩张1.0cm非手术治疗：碎石、溶石、排石。胆管结石(Choledocholithiasis)•原发性：胆色素或混合性结石•继发性：胆固醇结石•肝外胆管结石：CBD远端•肝内胆管结石：左外叶、右后叶多见肝外胆管结石Pathology：梗阻+感染•胆管梗阻：不全性、完全性近端扩张壁增厚、胆汁淤滞•继发感染：组织充血、水肿化脓糜烂、溃破，脓毒症•肝细胞坏死、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化•胆源性胰腺炎肝内胆管结石(Hepatolithiasis)Etiology•感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫Pathology部位：左叶、右后叶多见•肝内胆管狭窄、狭窄近端扩张•胆管炎：慢性增生、肉芽肿、化脓性•肝胆管癌临床表现肝外胆管结石：腹痛：剑突下或右上腹、阵发性绞痛寒战高热：全身中毒症状、弛张热黄疸：皮肤呈黄色、瘙痒Charcot三联征消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、厌油腻食物临床表现肝外胆管结石：腹痛：剑突下或右上腹、阵发性绞痛寒战高热：全身中毒症状、弛张热黄疸：皮肤呈黄色、瘙痒临床表现肝内胆管结石：与肝外胆管结石并存Charcot三联征肝脓肿表现：发热、消瘦肝肿大、肝区压痛辅助检查实验室检查:WBC↑N％↑血清胆红素↑，尿胆红素↑尿胆原？影像学检查：B超PTC，ERCP，MRCP处理原则手术治疗为主原则：取除结石、解除梗阻或狭窄、去除感染灶方法：肝外胆管结石1、胆总管切开取石加T管引流术/胆囊切除处理原则肝外胆管结石2、胆肠吻合术＋胆囊切除胆总管扩张≥2cm，下端梗阻严重胆管内泥沙样结石不易取尽方法：胆总管空肠Roux-en-Y吻合术间置空肠胆管十二指肠吻合术处理原则2、肝内胆管结石高位胆管切开取石术去除肝内病灶：肝叶切除术胆肠吻合术处理原则非手术治疗中西医结合治疗：针灸＋消炎利胆中药胆道镜取石胆道感染病因•胆囊管梗阻、结石损伤、胆盐刺激•细菌感染：G-、厌氧菌急性胆囊炎病理生理•急性单纯性胆囊炎•急性化脓性胆囊炎•坏疽性胆囊炎•胆囊穿孔•并发胆管炎、胰腺炎、消化道内瘘、胆石性肠梗阻急性胆囊炎临床表现急性胆囊炎疼痛：突发、诱因、阵发变持续、放射痛、夜间痛寒战高热、黄疸体征：腹膜刺激征、Murphy征(+)处理原则急性胆囊炎非手术治疗•禁食•抗生素：广谱、联合•解痉止痛：•合并症处理、术前准备处理原则急性胆囊炎手术治疗•适应症–发病72小时内–非手术治疗无效且病情恶化–并发症：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎•手术方法：胆囊切除病因急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）•最常见原因：胆管结石，76-88.5%•胆管狭窄，8.7-11%•胆管、壶腹部肿瘤•原发性硬化性胆管炎•胆肠吻合术后、经T管造影、PTC术后病理生理急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）•基本病理改变：–胆道梗阻+胆管内化脓性感染•胆管：内压升高、胆管扩张、管壁水肿、糜烂、溃疡•肝脏：充血肿大、细胞变性坏死、多发性肝脓肿•全身性化脓性感染、多器官功能损害临床表现急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）Reynolds五联症：Charcot三联症休克中枢神经系统受抑制表现处理原则急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）•原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流、及早而有效地降低胆管内压力非手术治疗：治疗手段（观察6h)及术前准备–抗生素：足量、有效、广谱–纠正水、电解质紊乱–纠正休克、低氧血症–对症治疗处理原则急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）•手术治疗：简单、有效–胆总管切开减压、T管引流护理措施一般护理症状护理引流管护理并发症护理体位饮食指导活动与休息监测病情1、麻醉苏醒取半卧位,利于呼吸和引流2、术后第1天禁食术后第2天进食禁脂类饮食3、卧床休息，肝部分切除术后应卧床3-5天4、指标：生命体征、腹部体征出入量要求：定时监测、准确记录A一般护理症状护理B疼痛高热皮肤瘙痒术前禁食、卧床休息放松训练:深呼吸遵医嘱使用解痉止痛剂症状护理B疼痛高热皮肤瘙痒物理降温：酒精擦浴药物降温控制感染：合理应用抗生素症状护理B疼痛高热皮肤瘙痒告知病人不可抓挠温水擦洗皮肤减轻瘙痒必要时涂抹外用药膏引流管周围皮肤：及时更换敷料预防性涂抹氧化锌软膏T管引流的目的T管引流的观察T管管道的护理T管拔管的指征引流管护理CT管引流的目的T管引流的观察T管管道的护理T管拔管的指征引流管护理C引流胆汁和减压引流残余结石支撑胆道方便溶石和造影T管引流的目的T管引流的观察T管管道的护理T管拔管的指征引流管护理C正常：术后禁食期300-500ml进食结石区未通前800ml进食结石区通畅后逐渐减少异常：通畅后引流量多提示梗阻引流血液提示腔内出血引流混浊液提示腔内感染T管引流的目的T管引流的观察T管管道的护理T管拔管的指征引流管护理C保持通畅定期挤压妥善固定防止牵拉T管引流的目的T管引流的观察T管管道的护理T管拔管的指征引流管护理C引流胆汁色泽正常、量逐渐减少试行夹管1－2天，观察病人有无梗阻症状经T管胆道造影验证，无异常后持续开放24小时充分引流造影剂再次夹管2－3天观察无不适即可拔管出血D并发症的观察与护理胆瘘生命体征腹部体征+引流性状+Bp下降腹腔引流管呈血性液（100ml/h,持续3h）腹膜刺激征腹腔引流液呈胆汁样