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附件2：单位名称（公章）：社保登记号：参保时间手册号S总金额（元）医院等级普通号专家号急诊付产前检查费分娩住院项目计划*生育已将所有医疗费用票据（含医事服务费）一次性申报经办人签字：□药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵□输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末□13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩□自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术□剖宫产伴其他手术□其他：□人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环单位经办人员：电话：申报日期：年月日表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人：复审人：审批日期：年月日备注*张元张元张元张元张元张元三级医院二级医院一级医院张元张元张元其他费用合计化验费材料费检查费治疗费西药费中药费请将所有医疗费用票据（含医事服务费）一次性申报项目类别金额（元）拒付金额*（元）拒付原因*医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）□门诊年月日至年月日报销单据数□住院年月日至年月日报销单据数住院天数身份证号码就诊医院妊娠起止日期年月日至年月日孕周胎数难产北京市生育保险医疗费用手工报销申报表姓名性别年龄年月日