脑干出血护理查房-(2)

脑干出血护理查房内容病史介绍疾病相关知识护理诊断健康指导进展脑血栓与脑出血的鉴别1.发病诱因不同：脑出血多因情绪激动、过度紧张、或用力过猛等诱因，引起血压骤然升高，使脑内动脉血管破裂出血;而脑血栓常因血压过低，或汗出过多等导致血液浓缩、血粘度增高、血流缓慢而诱发。2.发病情况不同：脑出血大多在活动状态下急性起病，病势较凶猛;而脑血栓常在安静状态下如睡眠中起病，起病较脑出血相对缓慢。3.体征不完全相同：脑出血和脑血栓均可以发生偏瘫，但脑出血也可以出现四肢瘫，或轻瘫，或单瘫，或不瘫，如小脑出血就不发生瘫痪。而脑血栓多发生于颈内动脉系统，一般均出现瘫痪。4.脑CT表现不同：脑出血表现为脑组织内高密度改变；脑血栓则为低密度改变。5.病情轻重不同：通常脑出血病情大多较严重，不少病人甚至出现昏迷、二便失禁等危重症状；而脑血栓则相对病情较轻，神志多清楚，多无二便失禁。疾病相关知识概述（1）脑干出血是神经系统急重症，其预后差，病死率高。（2）脑干出血量在15ml以下的，死亡率17.1%左右。脑干出血量在15ml以上，死亡率81.8%左右。其中脑干出血量超过20ml以上的死亡率更高。（3）脑干出血量较少者（6～9ml左右），一般在大量应用白蛋白1～2周左右，意识障碍多有恢复，脑干功能障碍明显好转，生命体征趋于平稳。（4）在中等量脑干出血（10～14ml左右）、症状较重者，大剂量持续应用白蛋白一般在3～4周左右，部分病人生命体症渐趋于平稳。脑干的生理功能脑桥延髓中脑接受头面部感觉、听觉和前庭觉的传入，支配头、面部肌肉和眼外肌的运动。支配眼球的运动，参与瞳孔反射和锥体外系运动的控制。接受味觉和各种内脏感觉的传入，参与调节内脏运动与唾液腺的分泌，支配咽喉、舌肌的运动，并对维持机体正常呼吸、循环等基本生命活动起着极其重要的作用，被称之为“生命中枢”病史介绍12床林锦男42岁于入院前2个月无明显诱因突发眩晕，数分钟后即出现人事不省，呼之不应，无呕吐，无口吐白沫，无大小便失禁、四肢抽搐。拟“脑干出血”收住我院重症医学三科，予“甘露醇、人血白蛋白、速尿，”等脱水降颅压、“依达拉奉”清除自由基及营养神经等治疗，并行气管切开于呼吸机辅助呼吸，治疗期间发热，气道内痰液增多，予“特治星、斯沃、舒普深、可乐必妥、阿米卡星”等抗抗感染治疗，后无在发热，痰液减少，入院前一周已脱机，入院前3天已停用抗生素目前神志仍昏迷，为进一步治疗仍以“脑干出血”收住我科于2016年3月24日入院。发病以来鼻饲膳食，持续导尿，大便每天1次，体重减轻约5kg。病史介绍发病以来鼻饲膳食，持续导尿，大便每天1次，体重减轻约5kg头颅CT示：脑干出血诊断：脑干出血既往史：“高尿酸血症”10年，未经规律治疗；“痛风”1年，不规律使用“扶他林、秋水仙碱”等治疗，未定期复查。高脂血症约10年，未正规治疗。2月前住院期间发现高血压，目前予倍他乐克、吲达帕胺、代文控制血压120-140\60-90mmHg。病因及临床表现高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因，脑干出血多由高血压导致基底动脉中央支破裂引起。往往在数秒到数分钟内引起昏迷，可立刻昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔，去大脑强直，数小时内死亡；水平眼球运动受累而垂直眼球运动佳，有的病例可以出现眼球上下跳动。对侧眼球出现5秒间隔的游动。有时可以出现中枢性高热、呼吸异常。出血可破入四脑室，血肿向腹侧扩展，导致居中的固定瞳孔，小的基底部出血可引起“闭锁综合征”;未累及上行网状激活系统的小出血常常没有严重神经功能缺失，症状轻微，预后良好。实验室检查1、头颅CT是确诊脑出血的首选方法2、头颅MRT较CT更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变3、DSA数字减影脑血管造影可显示脑血管的位置形态及分布治疗1、一般治疗卧床休息严密观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，预防感染，维持水电解质平衡。2、脱水降颅压脑出血后48小时，脑水肿达高峰，维持3-5天后逐渐降低，可维持2-3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是导致病人死亡的直接原因。积极控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。可选用甘露醇快速静滴和甘油果糖3、调控血压脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，以保持相对稳定的脑血流量。因此脑出血急性期一般不予应用降压药物，但血压过高时，可增加再出血的风险，应即使控制。血压一般维持在略高于发病前水平或180/105mmHg。治疗4、亚低温治局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法，可减轻脑水肿，减少自由基的生成，促进神经缺损的恢复，改善病人的预后。护理诊断清理呼吸道无效潜在并发症脑疝体温过高营养失调有感染的可能有皮肤受损的可能护理诊断护理诊断P2.14.清理呼吸道无效与气管切开，痰液粘稠有关1、持续气道湿化2、定时吸痰，保持呼吸道通畅3、给予雾化吸入4、定时翻身拍背，刺激咳痰护理诊断P2.4.体温过高与脑出血引起中枢性高热有关1、遵医嘱合理使用抗生素2、给予冰毯、冰帽应用3、及时调节室温，松开盖被4、保持床单位清洁干燥护理诊断P2.4.营养失调低于机体需要量与意识障碍长期卧床有关1、每天定时鼻饲肠内营养液2、静脉给予营养药物，调节水电解质平衡3、告知家属准备有营养的汤汁护理诊断P2.4.有皮肤受损的可能与患者意识障碍卧床有关1、保持皮肤清洁、干燥。经常翻身，按摩局部受压部位，促进血液循环，避免长期受压。2、提供一些有效的减压装置，如气圈、气垫，防止皮肤受损。3、定时协助患者作被动性肢体运动，并保持功能位。4、摄入充足的营养物质和水分，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。护理诊断P2.14.有感染的可能与气管切开及长期留置尿管有关1、及时吸痰，吸痰时严格无菌操作2、密切观察痰液及尿液的颜色、量、性状3、遵医嘱合理使用抗生素护理诊断P2.4潜在并发症：脑疝1、严密观察病人有无血压升高、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆2、保持呼吸道通畅，即时吸痰，持续吸氧健康教育1.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、，保持心情舒畅。2.饮食清淡，多吃含水分含纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3.生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。4.避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。5.康复训练过程艰苦而慢长（一般1—3年，长者终身伴随），需要有信心、耐心、恒心、应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。6.定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病。治疗新进展微创血肿清除术立体定向血肿抽吸术，是一项治疗脑内血肿的新技术。即在CT引导下立体定位，精确穿刺并抽吸血肿；置入导管注入纤溶剂，溶解血凝块，抽吸引流血肿。这一技术安全、有效。微创避免了开颅手术的副作用。特别适用于深部脑出血、小脑出血等情况。相信随着影像学、物理学、外科学的进一步发展，立体定向微创技术将在脑出血治疗中发挥更为重要的作用。脑出血后的降压治疗进展传统标准治疗：血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。新治疗标准：早期强化降压目标：收缩压维持在140mmHg结论脑出血后早期强化降压治疗可行耐受性好似能减少血肿扩大没有增加神经功能的恶化和副作用但是，证据仍不充分，不能盲目乐观。需要更大规模主题试验验证评估。康复知识半身不遂功能锻炼：（1）坐卧练习：由家属扶病人反复作起坐、躺下动作；或在床的脚端拴一根绳子，让病人健康的手抓住绳子自行作起卧训练。（2）上肢锻炼：护理人员（或家属）站在病人患侧，一手握住患侧的手腕；另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动；护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。（3）下肢功能锻炼：一手握住患肢的踝关节，另一手握住膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动。也可让病人坐在凳子上，进行行走练习，进一步可搀扶病人行走练习。（4）日常生活动作锻炼：家庭护理的最终目的是使病人达到生活自理或协助自理。逐渐训练病人吃饭、穿衣、洗漱、如厕及一些室外活动，由完全照顾过度到协助照顾，直至生活自理。