以临床知识库为核心的医疗决策支持平台建设及其应用

以临床知识库为核心的医疗决策支持平台建设及其应用内容大纲•临床知识库建设•今后工作计划•总结与思考临床信息化建设应用体系•全流程检验电子化•全院PACS影像信息系统•可重组模板电子病历•检查申请单电子化•集约式检查预约系统•输血申请电子化•检查病人接送预约排班•临床文档数据中心•临床路径电子化应用•临床知识库建设全流程检验申请电子化检验科联机产生检验报告•医生工作站申请单-护士打印条码（采血）-检验科进行检验，产生报告-病人自助报告查询（住院医生站检验结果查询）•临床与检验科室沟通平台（危急值提醒等）门诊检验病人标本采集检查申请单电子化与集约式预约•实现放射、超声、心电、核医学等申请单无纸化•（门诊、住院）医生开申请单-预约中心安排预约-检查科室进行检查，产生报告•解决病人检查接送安排流程，实现计算机管理•解决纸张申请流转中的漏费问题全院PACS影像系统改进•对PACS改进，增加了电子胶片功能，满足影像质控要求；•按需打印，大大减少了申请、报告以及胶片分拣工作量•全流程申请条码控制，确保病人影像信息一致性影像读片软件三维影像重建软件临床文档数据中心架构•与医院业务逻辑相分离的临床文档数据中心：PDF文档与注册信息数据库病人临床数据采集服务器临床文档应用服务器医院对外电子病历节点服务器临床医生工作站文档注册数据库临床文档数据中心其他医院临床信息系统远程医疗等服务PACS系统HIS系统RIS系统其他临床信息系统临床医生工作站SOAPDICOMSOAP/HL7http临床文档调阅示例临床路径电子化应用•临床工作流医疗处置实时干预；•“有线+无线”网络支撑，解决了病人床边的信息采集；•与CPOE、电子申请单紧密集成；•以临床知识库为核心2、建设成效•临床信息化建设模式；•临床电子病历在全院50个病区全面应用；•临床路径电子化应用在全院11个科室，38个病区展开，覆盖病种63个；•集约式检查申请预约模式在上海市各大医院得到了普遍认同，成为检查申请电子化的新方向；•初步形成了以知识库为核心的临床决策支持系统，对规范医疗行为、保障医疗安全至关重要作用。无纸化流程大大加快病人就诊速度，减少住院天数。减少有纸张时，病人检查，接送混乱。加快病人取片时间。纸质申请单流程与电子申请单流程比较（单位：小时）纸质流程医生－护士护士－后勤后勤－检查科室（每日下午派送）检查完成－报告完成临床科室看到影像/报告CT1每日统一接收申请单单每日下午派送要等胶片生成后才能书写检查完成第二天下午送到病区普放1每日统一接收申请单单每日下午派送要等胶片生成后才能书写MRI1每日统一接收申请单单每日下午派送要等胶片生成后才能书写电子流程医生－护士护士－后勤后勤－检查科室检查完成－报告完成临床科室看到影像CT3.132.185.1218.65电子胶片：检查完成后临床可直接调阅普放3.132.187.7213.7MRI3.1322.7(需预约)1.520.36合计(小时)约3~4天约3~4天约3~4天合计(小时)29.0826.7344.69检查申请电子化提升了医院工作效率临床路径电子化逐步深入•涉及科室（12个）：骨科、心内科、呼吸内科、眼科、妇科、产科、消化内科、肾脏内科、血液科、儿科、神经内科、神经外科•涉及病种：62个；•入径总数：5746例，入径率96.1%；•医院病区无线网络实现了全覆盖；•医技检查申请与病种路径相绑定，提高了疾病医院鉴别诊断水平完善临床路径电子化体系CPOE临床知识库管理分析•全面电子医嘱应用•全流程检查申请单•检查集中预约管理•全流程输血申请管理•电子化手术申请安排•诊断名称术语•临床路径案例库•医嘱条件及状态•临床医嘱执行规则库•临床术语代码库•建立了以临床路径应用为核心的统计分析体系•医疗经济指标、质量指标以及临床执行相关指标；•图形化展现工具以及自动产生病种分析报表以临床知识库为核心，紧密结合CPOE，依托无线应用，实现病人床边医疗。具有全流程(诊断、治疗）、全方位（诊疗、护理、健康教育等）、多模式、高集成（医嘱、申请、检查、手术等）等特点1.病人信息显示、路径引入及评估2.临床路径执行（检查、检验、医嘱等）3.临床路径管理设置4.变异管理5.相关统计分析临床路径软件临床路径软件演示建立了临床路径分析指标体系医院经济指标01病种质量指标02临床路径相关指标03均次费用、平均日均费用、检占比、药占比等.死亡率、好转率、感染发生率、三线药物使用率、抗菌素使用率、手术部位感染率、术前等待天数等临床路径使用率，路径完成率，差异率.智能指标分析系统智能指标分析系统单病种临床差异率分析智能指标分析系统▫单病种临床指标详细报告3、临床知识库建设临床决策支持的重要部分是临床知识库的建设，目前我院临床路径主要是对病人诊疗规范以及医疗安全的警示。StudyHospitalCDSAlertsImplemented•Drug-druginteractions（药-药配伍禁忌）•Drug-allergyinteractions（药品报警）•Drug/dosingalerts（药品剂量警示）•Alertsflagginglookalike/sound-alikemedications•Duplicatecheckingforlaboratorytests（重复化验）•Duplicatecheckingformedicationorders（重复检查）•Displayofrelevantlaboratoryresultsatthetimeoforderinginterventions临床知识库建设方向是基于本体的流程可重组临床路径知识库及相关任务模板建设集成化临床路径知识库10%5%60%25%基于知识的临床信息系统，降低成本，提高质量.电子化流程管理通信沟通协同平台临床工作流监控电子文档自动生成•医生护士沟通•临床与检查沟通•药剂与医护•各种检查检验申请单•药品及处置医嘱•手术、用血等•参考信息模型RIM•工作流控制•成本模拟临床路径知识库•电子病历应用•健康档案临床路径知识库建模方法知识抽取：临床路径组成元素、执行阶段及相关分析.—从具体数据中得到一般理论。知识分类：1、应用环境；2、治疗阶段；3、病人类型；4、达到的结果；5、专业领域。知识标识：1、领域专家研究成果；2、国际已开发本体知识库；3、出版文献或文章；4、医院已使用的临床路径。临床路径知识库建设、组织与表达的方法。用于临床路径知识库建设。临床知识本体工程：知识获取、模型设计、开发实施与评估评价。临床路径知识来源主要参考资料：美国医学会（AMA）《PCPIMeasures》NationalHealthService(NHS)《中国医学会临床诊疗指南》《卫生部临床路径指南》上海市第六人民医院116种临床路径指南知识库主要来源：哈佛大学JoslinDiseaseCenter剑桥大学医院集团Cambridgeuniversityhospitals霍普金斯医院JohnsHopkinsHospital牛津大学医院OxfordUniversityHospital上海市第六人民医院MedicationServices16350OtherOrder-EntryrelatedDecisionSupport1230AmbulatoryProblemListDatabase1000PhysicianOrderEntryKnowledgeBases2100SurveillanceandNotificationAlerts230PhysicianOrderEntryKnowledgeBases2100SpecialtyandDisease-BasedFilters/Dashboards100ClinicalDocumentationTemplates1000临床路径知识分类体系•按环境、治疗阶段、病人类型、结果、学科专业进行临床路径分类。▫环境：家庭康复、主诊断诊疗路径、院前急救、院内诊疗、急诊科、院内病区、CCU、康复病区等;▫诊疗阶段：门诊、急诊、住院、术前、手术、术后等；▫病人类型：危重期、疑难病人、已确诊、康复期等；▫结果：诊断评估、一般医疗干预/治疗等；▫学科：儿科、外科、内科等•需要多种分类方法辅助医生选择临床路径。目前医院临床路径软件路径选择主要是由医生选择，计算机辅助提醒。临床路径本体知识工程•目的：在临床路径应用实践中，建立基于知识的临床医疗信息表达和结构化方法。•方法及工具：▫方法从具体临床路径应用实例中，抽取临床路径的关键组成元素，建立这些元素之间的关系。分析出临床路径的一般模型，包括：词汇术语的自然语言定义以及关系分析。▫工具Protégé:斯坦福大学本体编辑器，目前使用较多UniscoCDS/ISIS联合国教科文组织信息资料处理软件临床路径知识库模型路径目的降低费用、减少住院天数，可测量的具体目标性能分析临床路径评估、审核等流程处理流程操作及相关任务描述应用环境急诊、手术室、ICU等3479执行者医疗机构、医生、护士、检验/检查人员、药师等知识来源类型、知识源及相关引用变异管理路径变异情况及其分析目标人群使用者的年龄、性别、各种条件等t路径信息名称、使用者、路径创建日期、内容来源12568知识库建设进展•已对医院应用的62个病种知识库，相关规则进行了匹配，药品医嘱、检查、检验申请等相关处置按临床工作流规则进行了细化;•正在对护理路径关键事件进行配置，与医疗联动，协同配合，提升临床医疗水平；•相关警示、报警等信息正在完善中；•病人告知以单元节点为准，内容正在完善中；•每一关键任务的医疗文档，正在建设中。4、下一步工作计划•完善临床路径知识库，推进应用；•临床护理路径建设，与医疗路径协同，达到临床路径、电子医嘱全面覆盖；•结合临床工作流和知识库，推进专业化病种电子病历应用，提升电子病历应用水平；•面向区域医疗协同的临床决策支持平台建设临床知识库应用2、与临床治疗流程整合，提供诊疗方案：针对病人医疗流程中的特定数据，于CPG和可获得的医疗资源结合，提供医疗建议.3、利用自然语言处理技术（NLP),形成病人电子病历档案。通过NLP,临床路径本体能够将流程转化为医疗文档，形成完整EHR1、与医院WEB集成：与医院临床信息系统结合，强调循证医疗、最佳实践、针对病人个性化数据，提供全程医疗最佳服务。护理路径的全面推进护理路径知识库护理路径统计管理护理路径程序•根据医嘱自动引入路径•护理评估•医嘱信息通知•路径执行•路径差异变更•变更理由说明记录•根据医嘱自动退出路径•监管评价•路径执行情况浏览及打印•各类护理路径查阅•各类疾病护理知识查询•护理质量监控标准信息•设置护理路径调整权限•护理评估统计•护理路径完成率统计•护理路径差异率统计•护理质量评分统计提升临床电子病历应用质量•工作流控制+临床知识库+文档模板•相关变异对策及注释记录模板库建设面向区域协同的临床决策平台5、总结与思考•临床路径以持续改进医疗质量为目的，坚持了对医疗服务的过程监控，达到费用、质量和病人安全有机统一。智能化临床路径系统是临床信息化建设“皇冠上的明珠”；•临床路径电子化是目标导向，先目标规划，再流程分析，数据设计。目标规划需要领导参与；•临床路径电子化应用改变了临床医疗模式，CPOE与临床知识库是电子化建设的重要方面。相关思考•临床路径软件与电子病历应用的关系▫优化医疗流程or满足文档要求？▫一体化？•临床路径规范化与医疗个性化？▫如何适应个体化诊疗需求？循证医学▫临床路径应用是医疗科学，也是管理艺术•临床路径对医疗管理提出了新要求▫需要“合力”，不仅仅是医生端的软件▫管理目标引导，同时促进医疗管理水平提升