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胰岛素泵的临床应用珠海福尼亚科技集团福尼亚胰岛素泵持续皮下胰岛素输注continuoussubcutaneousinsulininfusion,CSII简称胰岛素泵，此概念最早出现与1960年，它是有ArnoldKadish博士发明的一个可以联系输注胰岛素的装置。其结构有二种形式：开环式闭环式胰岛素泵简介（一）开环式由微电脑和胰岛素注射泵二部分组成，包括调节器、警报仪、电动机、电池、注射器、连接管及注射针等装置。各种需要紧急处理情况，警报器会发出警示信号－如胰岛素注完、电池耗尽、空针、针头脱落或受阻等。胰岛素泵简介（二）闭环式主要由能连续监测血糖的血糖传感器、微电脑和胰岛素注射泵三部分组成。此种装置复杂，体积大，不易携带与应用，主要作为床边抢救用。“理想的胰岛素输注系统”胰岛素泵简介（三）胰岛素泵简介（四）正常胰腺分泌胰岛素——两种分泌模式：基础分泌——胰岛细胞24小时不间断脉冲式释放小量胰岛素，以维持基础血糖不至于升高。餐后大量分泌——胰腺在短时间内分泌大量的胰岛素，以保证进餐后血糖不至于升高。胰岛素治疗的原理：模拟生理胰岛素的分泌模式。基础率——24小时内均匀地注射，它的胰岛素输出量称基础剂量；餐前追加——在餐前或餐时增加一次注射，它的胰岛素输入量称脉冲剂量。胰岛素泵与常规注射的比较项目内容常规注射胰岛素泵胰岛素中、短效胰岛素短效、超短效胰岛素胰岛素给药方式一天1—4次皮下注射持续皮下注射胰岛素皮下蓄积有无胰岛素吸收稳定性差，吸收差异52%稳定性好，吸收差异2.8%血中胰岛素浓度高低低血糖易发生不易发生生活方式相对固定灵活并发症眼部并发症降低76%；肾脏并发症降低56%；神经病变降低66%胰岛素泵的治疗优势分次注射胰岛素治疗的缺点只降低注射期间的血糖容易产生低血糖，不能处理黎明现象容易产生胰岛素的皮下蓄积胰岛素的吸收稳定性差（吸收差异高达52%）生活方式相对固定，不能有效提高生活质量患者痛苦多，依从性差不能有效控制并发症目前“胰岛素强化治疗”最有效的手段之一。胰岛素泵治疗优点模拟胰腺分泌功能，胰岛素释放更符合生理性，更好地控制血糖，降低HbA1c水平使用短效或超短效胰岛素，胰岛素起效快、吸收稳定性更好。分段设置基础量，显著减少低血糖事件，黎明现象更易控制。机体对胰岛素的吸收稳定，每日使用胰岛素剂量较小，减少胰岛素增加体重等不良反应；胰岛素泵治疗优点（之一）胰岛素泵的优点(之二)仅使用身体一个部位注射胰岛素，可以避免因身体部位改变而致胰岛素吸收率发生变化。生活更加随意自由——饮食、运动，增加患者对胰岛素治疗的依从性；孕前及怀孕期精确控制血糖DCCT强化治疗—眼部并发症76％↓肾病并发症50％↓神经系统并发症60％↓心血管并发症显著降低降低医护人员的劳动强度减少医护人员的心理负担降低平均住院日，提高病床利用率。科室带来社会效益和经济效益胰岛素泵治疗的优点（之三）胰岛素泵治疗的适应证１型糖尿病患者；２型糖尿病患者合并下列情况：口服降糖药无效；急性并发症期；各种慢性并发症；难以控制的高血糖；反复发生的高血糖和低血糖交替现象；应激状态，如感染、外伤及围手术期等。妊娠糖尿病患者或糖尿病合并妊娠者；生活极不规律的各种职业的糖尿病患者。胰岛素泵治疗对患者的要求必须具备一定的经济实力；对生活充满理想和渴望，能够正确认识糖尿病的危害性及良好控制血糖的重要性。进行适当的饮食控制及运动；有条件经常进行血糖自我监测；具有一定的文化素质和技术能力；学会设置基础量及餐前大剂量。泵用胰岛素的选择泵用胰岛素——起效快、代谢快。短效或者超短效胰岛素。目前ＣＳＩＩ治疗中常选短效胰岛素。循证医学——所有胰岛素泵都可以用短效胰岛素。瓶装胰岛素浓度：100Iu/mL。理论上，超短效胰岛素更适合泵。需要更多的循证医学证据。未来胰岛素泵强化治疗的首选品种。超短效胰岛素具备ＣＳＩＩ治疗所要求的起效快、代谢快的特点。可更加准确地模拟正常生理情况下人体胰岛素的分泌。胰岛素剂量的确定--个体胰岛素剂量起始点传统强化治疗时每日胰岛素的需求量以往自身糖代谢控制情况：HbA1c值，发生低血糖的频率新血糖值控制目标范围新的胰岛素日需求量胰岛素剂量的确定--个体胰岛素剂量一（适用于以前用过胰岛素的患者）50%为24小时内的胰岛素基础率新的胰岛素日需求量通常：用泵前的胰岛素总量85%低血糖频发：用泵前的胰岛素总量70–80%高血糖，无或几乎无低血糖者：～100%50%为24小时内胰岛素的追加剂量根据患者情况与实际体重推荐每日总量（适用未用过胰岛素）1型糖尿病0.5---1.0u/kg/天1型糖尿病，无DKA0.2---0.6u/kg/天以DKA为起病者1.0u/kg/天开始特别瘦小的儿童0.1u/kg/天青春期1型1.0---1.5u/kg/天2型，病情轻，体内还可分泌一定胰岛素的0.1—0.2u/kg天2型，病情重，肥胖，有胰岛素抵抗的0.3—0.5开始但应不超过1.2u/kg/天平均计算法（适用于前两者计算数据相差较大者）取两种计算总量之和的平均值再乘以0.9如一位1型患者身高172cm体重64kg，皮下多次注射短效+中效治疗已8年，血糖控制尚可，他早餐前RI=14u，中餐前RI=9U，晚餐前RI12U，睡前NPH12u，总量为47u，根据注射改泵，血糖控制较好者应减少用量15%-25%，算得总量为47×75%-85%＝35—40u；而用第二种则是；0.6乘以64等于38.4u。如采用平均法则为（40+38.4）÷2×0.9=35.2即取35-36u/日开始。胰岛素剂量的确定—制定基础率指导方针(1a)胰岛素输入量I.U./h时间（小时）注：泵治疗的最初几周，胰岛素的敏感性可能会有所变化变化的基础率胰岛素剂量的确定—制定基础率指导方针(1b)适用于年轻人适用于空腹高血糖者适用于午餐时胰岛素需求量减少的患者适用于年龄较大的患者曲线起伏大曲线起伏小恒定的基础率每日胰岛素总量基础率30-40I.U.0.6I.U./h40-55I.U.0.8I.U./h55-70I.U.1.0I.U./h注意：用胰岛素泵治疗的最初几个星期内，胰岛素的敏感性会有所变化Somogyi现象，每小时减少0.2I.U胰岛素黎明现象，每小时增加0.1～0.2I.U胰岛素(短效1-3点开始至9-11点，超短2-4时开始至10-11点）胰岛素剂量的确定—制定基础率指导方针(2)胰岛素剂量的确定--基础率的评估血糖值[mg/dl]时间血糖控制目标睡前、起床后和餐前的血糖值应低于血糖控制目标22:00时的血糖值应与06:00－07:00时的血糖值相一致夜间02:00时的血糖值不应低于100mg/dl或5.5mmol/l基础率调整的原则是‘提前’与‘少量’泵的基础率设置正确与否要经过检测，其检测分以下四段进行；1）入睡后----清晨起床（不吃加餐，空腹过夜）2）起床后---午餐前（不吃早餐）3）午餐前-----晚餐前（不吃午餐）4）晚餐---------睡前（不吃晚餐）★基础率正确的标准；a)FPG应为5.6—7.2mmol/L，b)没有低血糖，c任何一餐不吃的数小时内血糖平稳或仅有轻微下降，应＜30%或1.7mmol/L。★基础率太多的标志；a不进食血糖会降低，b没增加运动量需经常加餐否则就低血糖，c半夜低血糖d早餐前低血糖e白天低血糖★基础率太少的标志；a不进食血糖也升高b基本都是高血糖c经常要增加餐前追加量或补充剂量来纠正高血糖。注意：不要根据一次基础率检查来改变设定，应多测试几次再作判断，除非是明显设置错误。胰岛素剂量的确定--设置基础率（一）1、从皮下注射转为泵治疗1）血糖控制良好者需减少原胰岛素剂量（15～20％）即：每天总剂量＝每天皮下注射胰岛素总剂量的85～80％基础率＝1/2每天总剂量2）血糖控制欠佳者与原胰岛素剂量相同，甚至略有增加。3）老年患者可设置一个不变的基础率或根据血糖调整某段时间的基础率。4）1型糖尿病患者应用个体化基础率，即每小时设置不同的基础率。考虑原皮下注射胰岛素的剂型和剂量对血糖的影响。尤其是大剂量中、长效胰岛素，避免因胰岛素降糖作用叠加而发生低血糖。如：清晨已注射大剂量中效胰岛素，则应在下午安装胰岛素泵，或先将中效胰岛素改成短效胰岛素。★超短效提前1-3小时调整设置基础率短效应提前4-5小时调整才能达到理想效果。★睡前血糖＜5.6mmol/L时有的患者可能需加餐胰岛素剂量的确定--设置基础率（二）胰岛素剂量的确定--设置基础率（三）2、从口服药转为泵治疗注意长效降糖药在体内蓄积作用对血糖的影响。初始设置基础率值应偏低，通常可按0.2～0.4IU/kg/d计算每天胰岛素剂量，避免因双重药物降糖作用叠加而发生低血糖。3、临时增加基础率血糖控制良好时除超短效胰岛素Humalog外，需提前1小时设置增加的基础率。4、临时减少基础率血糖控制良好时无需提前设置。感染发热体力活动过少（例如：卧床）某种药物（例如：激素制剂）可能与月经周期有关紧张过多的体力活动和体育锻炼饮酒（特别是在晚上）某种药物（例如：心血管制剂）可能与月经周期有关紧张胰岛素剂量的确定--餐前追加剂量的设置（一）早晨：中午：晚上：睡前：最高剂量少剂量中等剂量最少剂量例如：例如：例如：例如：1.5－3I.U./10g0.5－1.5I.U./10g1.0－2I.U./10g0.5－1.5I.U./10g通常，15g的碳水化合物能使血糖浓度增加2.5mmol/l(45mg/dl)进食超过50g的碳水化合物，追加剂量应略少于计算出的剂量2、不同进餐时间影响追加剂量--10克碳水化合物1、每天追加剂量＝1/2每天总剂量三餐主食前追加剂量：三餐前平均分配；或4：3：3；或3/6：1/6：2/6；或4：2：3：1（睡前加餐）碳水化合物－胰岛素指数：500(超短）450（短）除以每日胰岛素总量或300除以餐前胰岛素总量为该患者进食多少克的糖（非血糖）需1u胰岛素胰岛素剂量的确定--餐前追加剂量的设置（二）3、胰岛素敏感性影响追加剂量（胰岛素敏感因子PaulC.Davidson公式）1500/每日胰岛素剂量(IU)＝1u所能降的血糖值（mg/dl）（超短效胰岛素，如Lispro、Aspart用1800）84/每日胰岛素剂量＝血糖值（mmol/l）系数为18即：1IU胰岛素降低血糖值越大，胰岛素敏感性越强1IU胰岛素降低血糖值越小，胰岛素敏感性越弱反过来可用此公式算高血糖时追加量（mmol）=18乘以（理想值减实测值)除以敏感因子4、根据餐后血糖水平调整追加剂量胰岛素进餐后2小时：较空腹血糖增加1.7～2.2mmol/L(30～40mg/dl)进餐后4小时：恢复到空腹血糖水平胰岛素剂量的确定--餐前追加剂量的设置（三）5、进食量多时，注射胰岛素剂量会相应增大应考虑胰岛素降血糖作用时间延长。通过分次给药法防止餐后低血糖发生。如：若餐前需15IU追加剂量时，可在餐前注射10IU、餐后注射5IU。6、高血糖或酮症时，使用红色计算尺（H－Tron泵）计划降低的血糖值＝实际检测的血糖值－目标血糖值左侧竖行为每天胰岛素注射的总剂量。计算尺提示降低血糖所需补充的追加剂量，即矫正追加剂量。7、超短效胰岛素——餐前5～10分钟前注射常规胰岛素——餐前30分钟注射，减少低血糖的发生。胰岛素剂量的确定--进餐时输注追加剂量胰岛素的评估注意：餐前血糖必须在目标血糖范围内!小时（餐后）进餐根据餐后血糖水平调整追加剂量胰岛素进餐后2小时：较空腹血糖增加1.7~2.2mmol/L(30~40mg/dl)进餐后4小时：恢复到空腹血糖水平追加剂量过大追加剂量合适追加剂量过小血糖追加剂量进餐胰岛素剂量的确定--进餐时输注追加剂量的规则每餐主食和点心都要输注追加剂量警告：注意输注后的反应追加剂量与进餐时间间隔取决于：－一天内不同时间胰岛素的敏感性－初始血糖值－食物的成分进食超过50g的碳水化合物－追加