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王立华高青县人民医院2020/4/281高青县人民医院—王立华首先我们从评估开始，包括四个方面人：病人、家属物环境病情高青县人民医院2020/4/282整体全面的评估评估：一个整体全面的评估，从头到脚的一个评估。①头部我们要评估病人的神志、瞳孔的大小、对光反射是否灵敏、五官的一个清洁的卫生、病人是否烦燥、配合治疗护理。②颈部我们要看一下病人脖子是否肿胀、瘀青，气管是否移位，颈部的导管是否固定、有渗血、感染等。2020/4/28高青县人民医院3③胸部我们要评估呼吸音、深静脉、伤口引流管。腹部我们要会听肠鸣音来评估、观察伤口，还有引流管。④会阴，我们要看有没有留置导尿管、会阴部的卫生、是否损伤、有无压疮、是否有便失禁。手部我们要评估温度、灌流、伤口、水肿、静脉管道等。脚也要评估温度、灌流、水肿、是否有导管，是否有血栓。背部我们要看一下是否有伤口压疮。2020/4/28高青县人民医院4头部的护理我们要每天用轴式护理线的思维进行一个全面的一个护理，就是把人当做一个整体、一个轴，从头到脚一个全面护理。2020/4/28高青县人民医院5头部的护理头部的护理主要是头发护理，病情许可的时候我们每周洗头一次。头部的体位，有的时候头部有脑水肿或者外伤的时候要给予头部高30度。面部清洁每天两次。对于一些病症病人眼睛不能闭合的要涂一些眼药进行保护。鼻子我们要看鼻子是否有氧管、胃管、无创的呼吸机面罩，要给予相应的专科护理。高青县人民医院2020/4/286头部的护理鼻方面---使用无创呼吸机的时候我们要预防压疮的发生，因为临床使用无创面罩的时候发生那个面部鼻子压疮的也发生了几例，所以说我们平时要用安普贴保护一下，因为危重病人他有时候会有低蛋白，因为他的营养得不到一个保证，皮肤也很容易压疮的，所以要用安普贴保护。2020/4/28高青县人民医院7胸部的护理我们要做好预防坠积性肺炎的发生，教会病人有效咳嗽及咳痰的方法。第一、2个小时鼓励病人做7—8个深呼吸，做有效咳嗽。第二、体位方法，危重病人一般要求的体位是30—45度，有利于病人的呼吸和预防误吸的发生。第三、要保持呼吸道通常，教会病人有效咳嗽咳痰，必要时给予吸痰。第四、护士你要会肺部听诊，只要正确的听诊你才有可能彻底的清除肺部的分泌物。高青县人民医院2020/4/288找图？前胸一般我们听诊一般是对症的五个点，背部我们听诊一般是对症的九个点，这个图给大家，大家以后可以照着这个图多去练习、多做一下听诊，学习一下高青县人民医院2020/4/289肺部听诊的注意事项首先那个听诊时机？那么时候需要你去听诊？像吸痰的前、中、后。临床护理中你发现病人的胸廓不对称的时候，患者血氧进行性下降的时候，呼吸困难突然加重不能平卧的时候，还有病人留置胸间闭式引流管水柱不波动的时候等等。高青县人民医院2020/4/2810肺部听诊的注意事项听诊的意义是什么？假如我们发现病人急性的引入性肺不张，通过一听诊你发现他肺部没有呼吸音了，那我们尽快通过护理措施使肺部复张。第二，就是说慢性阻塞性肺疾病急性发作的时候，发生气胸了，我们可以通过听诊来发现发生了气胸，避免不知道有气胸而继续拍背。可能刚开始病人的气胸就是压缩10%，通过你不停的拍背，可能病人气胸最后达到了压缩50%，导致病人出不了气，最后甚至导致病人死亡。2020/4/28高青县人民医院11肺部听诊的注意事项还有就是我们通过听诊可以发现急性肺水肿。在发现急性肺水肿之内，我们会在第一时间里给予病人正确的一个护理体位，端坐位、高坐位、吸氧浓度提高、吸氧水加入一定浓度的20—30酒精，然后减轻病人的痛苦。在病人留置胸腔引流管期间，我们通过听诊我们可以判断引流管是否有效通畅状态？假如病人水柱不波动了，你说病人气胸复张，这时候可能是管道堵了，通过你错误的一个病情观察你就告知病人一个错误的健康宣教，最后有可能引发一个护理投诉。2020/4/28高青县人民医院12拍背拍背是我们护理最基本的一个基础的一个操作。你要知道肺的下界在什么地方，你别腰跟臀部一起拍，那就不叫拍背了那叫拍腰了，我们拍背的下界你要知道，前胸，肺的下界-第六肋间，腋下的肺的下界-第八肋间，背部的肩胛下的肺的下界-第十。我们可以记六、八、十，这个肺的下界去拍背。高青县人民医院2020/4/28132020/4/28高青县人民医院142020/4/28高青县人民医院152020/4/28高青县人民医院16拍背的时间1—3分钟，1—3分钟假如说你没戴表或者是没注意看表，那我教大家一个方法。我个人的拍背我是这样，一秒钟、一秒钟的去拍，是一下、两下、三下，拍最少120下，达到这个拍背的时间，每个肺叶保证1—3分钟。高青县人民医院2020/4/2817拍背的范围、力度范围，病人假如是左侧卧位你拍背，右侧位你拍左背，因为大家知道拍背的目的是促进肺部的分泌物利用重力的关系把分泌物引流至大气道，所以说你拍背的那个范围要正确。高青县人民医院2020/4/2818拍背的范围、力度力度，拍背的时候病人的皮肤微微发红是最好。手法---空心的去拍。以前一个老护士长这样讲，我在护士站我就听到病房拍背的声音，说明拍的很好、很有效果。手法，就是说你手法假如说不正确，那你就打病人。很多有时候实习同学拍背不正确，病人就在喊“哇！你干嘛要打我。”开始大骂起来。所以说大家要知道手法正确很重要，空心的去拍，不要增加病人的痛苦。2020/4/28高青县人民医院19第五点就是吸痰和鼻饲的安全管理。就是说你在操作的时候要把所有的风险都评估到，如我们在行鼻饲的时候我们要常规，在鼻饲之前抽一下胃内有没有潴留、潴留量多少，潴留物的颜色有没有出血，假如有这一系列的存在是否要进食等等。然后我们鼻饲的时间是否在一个小时之后，一个小时之后我们就可以吸痰，因为吸痰，假如一个小时之内吸痰，通过病人的不停的一个痛苦的一个挣扎可能导致这个肺部的那个胃液返流引起窒息。所以说就是说假如病人鼻饲一个小时之后我们可以行深部吸痰，假如鼻饲在一个小时之内我们尽量浅部吸痰，防治误吸的发生。高青县人民医院2020/4/2820一个真实的案例给大家说一下。一个老先生，因为一个误吸呛咳住院，住院之后就留置了一个胃管，有一天家属就按铃说需要鼻饲，让护士帮助鼻饲，因为护士接铃，她也是这一组的护士，她就安排，自私的安排一个实习同学去做鼻饲，这时候的胃管应脱出10多个厘米，实习同学也不管三七二十一，拿起注射器就往里面打食物，结果打的过程中病人呛咳发生误吸，导致病人窒息，然后送到ICU。当时虽然说抢救过来，但是引发的一个肺部的感染，最后病人还是死亡了。这个对护士当时她自己的个人成长或者是精力，或者是病人都会造成一个不可避免的一个很深的一个教训。高青县人民医院2020/4/2821给几点建议：我们要第一是责任护士一定要亲自去参与病人的护理。像实习同学她是绝对不可能是单独去操作的。所以我们做任何一个操作，床边的一个带教要做到放手不放眼。还有年轻的护士，就是说你在临床工作之中，你不要指使比自己小的护士去进行一个操作，因为你的判断能力可能有的时候是失误的，工作经验比较少高青县人民医院2020/4/2822上肢的护理上肢的护理我们要观察皮肤的温度、灌流情况，发现肢体一个冰凉、紫绀，要及时报告医生，并查找原因，然后给予相应的保暖措施。假如病人需要使用热水袋要加强巡视，让家属签知情同意书，预防烫伤。上肢水肿的时候我们给予抬高，高于心脏15—20cm，或者20—30度。高青县人民医院2020/4/2823真实的案例，一个病人长期做血液透析，有一天病情突然变化可能神志当时也有变化，就住了急诊科，家属就急忙去缴费，不在急诊科。当时急诊科一个护士就告诉一个实习同学，赶快给病人测血压，实习同学拿起手就测，当时她不知道这个手这里有动静脉瘘，就把那个瘘给破了，就发生了医疗事故，赔了很多钱。所以说我们作为护士，病人入院之后首先要快速的做一个评估，了解病人基础疾病是什么？有什么病史？而且那你了解到病人长期有做血透的病史，那你是不是问病人手上有没有动静脉瘘道，知道有的话，你就马上挂一个警示牌在病人手肢体的一侧，禁止抽血和操作。提醒每个人引起高度的重视，这样就可以预防一些意外的发生，对吧？高青县人民医院2020/4/2824上肢还有第二点我们要观察有没有瘀血，肉眼及时的评估患者凝血功能。像我们科有个病人凝血功能是很差的。持续心电监护，有的护士就是说把心电监护的袖带就是绑在手上是不松开的，当然病人假如不冲击状态下他可能也没有压迫作用。但是加入病人血压很平稳的话，我还是建议大家每小时在手上绑一次。当时这个病人是这样子的，测血压之后马上很明显看到病人上肢出现了很大一块瘀青，但他可能又存在潜在的护理纠纷风险，所以建议大家每个小时去绑一次，避免这个长期的一个受压。第三病程长，病情许可我们要做上肢的功能锻炼。高青县人民医院2020/4/2825静脉管路方面。第一要保持管道通畅。管道通畅方面就是说，就是跟大家说一下，也是我身边发生的一个真实的案例。当时这个是医院妇产科的一个职工，他的儿媳妇就住院，住到本院自己的CCU里面，因为心脏的功能。当时有一天就病情发生了变化，有一个护士，当时她自称是主管护士，抢救的时候就发现这个病人的静脉管道有点渗血，稍微有一点外渗、有点肿。这个护士就匆忙的把针拔掉了赶快打另外一个手，结果换了两三个护士，针还是没打上，因为抢救急着用药，药是用不上，最后病人死亡。死亡这个家属，我们本院职工就没有生气，就把CCU的护理人员告上了法庭。所以说以后就是说我们在抢救的时候，把新的管道打上之后我们再拔旧的管道，因为旧的管道就是稍微有一点外渗它这个药的作用也可以经过这个皮下可以吸收，最起码我们保证了一个管道的通畅，避免影响抢救用药困难。这个大家一定引起高度的重视。高青县人民医院2020/4/2826静脉管路方面。静脉通路第二个方面我们要注意电解质、酸碱平衡的评估。发现有危机值，假如钾已经6点多了，他没尿了，你还继续给病人喝前几个小时开的补钾，那就是错误的，我们要立即起用危机值报告制度。高青县人民医院2020/4/2827臀部臀部我们一定要预防压疮的发生。作为临床的责任护士你一定要有一些压疮的预防知识，要了解压疮预防的新进展，压疮预防一定要有效，真正做到2个小时翻身一次，就是评分时机你要掌握住。假如病人入院的时候危重病人要评估一次，48小时之后要评估一次，对于长期病重这种状态下4周之内7天评估一次，之后每个月评估一次高青县人民医院2020/4/2828使用血管活性药物的时候应该注意管路要单独，药物滴速要严格，及时和医生沟通。假如病人使用硝普钠，一定要让医生说明目标血压控制多少，假如病人来的时候在家长期是肾脏的疾病血压一直维持在170、180，那你就要医生短时间目标血压维持到140、160正常，还是多少。我们在输液管上旁边要贴上“特殊药物”警示。就是在这个药物有的时候也可能引起肢体的一个坏死，引起每个护士注意，可能每个护士她会经常看到警示牌，就经常去察看一下。高青县人民医院2020/4/2829会阴方面会阴方面我们要做好留置尿管的观察护理，锻炼，膀胱功能锻炼，2个小时开放一次，切忌要定时的开放。有一例病人就是说进行一个膀胱功能锻炼，因为是神经科的病人，他说话沟通是障碍一点。当时家属自己私自把那个尿管给关上了，结果病人当时可能输的是甘露醇吧，这个病人就开始烦燥不安了、开始吐了、血压飙升了，这个医生查就说病情稳，好像是不可能啊，最后才发现是尿管发生了，病人小便排不出来，引发了颅内压升高。所以说在病人使用利尿药物或者是甘露醇等药物之后，一定要保持尿管的一个通畅。我们要每天评估患者的排便的情况，大便失禁的时候要给予相应的药物，预防肛周糜烂。高青县人民医院2020/4/2830足部足部我们要观察足部是否肿胀，要预防足下垂，给病人穿钉子鞋，足底放足下垂凳子。在身边就发生了这件这个护理案件。就是病人夜里就是说使用了那个预防足下垂的凳子，这个病人因为是肢体感觉是有问题的，结果这个凳子，护士翻身的时候就把凳