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慢性肾脏病患者的营养支持策略首都医科大学附属北京友谊医院营养科主治医师丁冰杰2018-7-192主要内容2012年我国CKD患病率10.8%患病人数高达1.2亿例其中终末期肾病患者150-200万CKD流行病学ZhangL,WangF,WangL,eta1.PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina:across-sectionalsurvey.Lancet,2012,379:815-822.3罹患CKD独立相关的因素高血压糖尿病高尿酸血症肾毒性药物长期大量摄入生活方式相关ZhangL,WangF,WangL,eta1.PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina:across-sectionalsurvey.Lancet,2012,379:815-822.45CKD患病的病因学分析CaoY,etal.IntUrolNephrol.2012Aug;44(4):1269-76.CKD的营养治疗三级预防一级预防：通过饮食和生活方式的调整预防CKD的发生二级预防：通过饮食和生活方式的调整，延缓CKD进展和肾功能的恶化，预防CKD的并发症发生三级预防：及时检出营养不良并给予适当的干预措施，减少营养不良导致的死亡CKD5期CKD1期正常CKD2期CKD3期CKD4期6营养治疗是CKD治疗的重要环节保护残存肾功能，延缓肾衰的进展，推迟开始透析的时间预防或纠正肾功能异常导致的营养问题，改善预后纠正各种代谢紊乱，减少并发症积极的营养治疗7CKD不同阶段饮食（简单粗暴）肾功能不全1-2期—限盐限脂（糖尿病）饮食肾功能不全3-5期—低蛋白饮食（麦淀粉饮食）肾功能不全5期(透析期)—限盐限脂高蛋白饮食8CKD不同阶段能量及蛋白质－美国BetoJA1,BansalVK.Medicalnutritiontherapyinchronickidneyfailure:integratingclinicalpracticeguidelines.JAmDietAssoc.2004Mar;104(3):404-9.9CKD不同阶段能量及蛋白质－中国营养指标CKD1-2期CKD3-5期(未血透)血液/腹膜透析能量,kcal/(kg∙d)3560岁30-35≥60岁蛋白质*,g/(kg∙d)0.8-1.00.6-0.81.0-1.2＃脂肪，占能量％25％-35%钠，mg/d2000磷，mg/d800钙，mg/d2000钾根据血钾情况调整摄入量(2000-3000)液体出现少尿(每日尿液量小于400mL)或合并严重心血管疾病、水肿时需适当限制水的摄入量＊50%来源于优质蛋白质＃当合并高分解代谢急性疾病时,蛋白质摄入推荐量增加到1.2g/(kg·d)~1.3g/(kg·d)。慢性肾脏病患者膳食指导－－中华人民共和国卫生行业标准（2018）1011CKD的营养治疗CKD的营养治疗原则1、优质低蛋白饮食（透析前）2、保证足够的能量3、低盐低脂饮食4、低钾低磷饮食5、水分的控制6、并发症的防治12低蛋白饮食的定义低蛋白饮食(Lowproteindiet,LPD)是由肾脏科医生和营养师处方并监控的，一种限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酮酸/氨基酸，同时保证足够能量摄入的饮食治疗方法；LPD主要针对CKD2-4期的病人；目的：降低机体不能排泄废物的过多积聚；维持一个相对良好的营养状态；尽可能改善尿毒症的有关状态。13LPD延缓CKD进展的机制1、降低肾小球高滤过和毛内压2、减轻肾小球硬化和间质纤维化3、同时限钠具有降压作用1、减少尿蛋白（下降27%）2、减轻炎症反应和氧化应激3、减少蛋白质代谢产物4、改善代谢行酸中毒5、改善代谢并发症14非血液动力学效应血液动力学效应LPD实施效果（四项荟萃分析）15近期研究-Meta-analysisofrandomizedtrials透析前患者低蛋白和极低蛋白饮食的风险(renaldeath）低于高蛋白饮食16FouqueD.,andLavilleM.:Lowproteindietsforchronickidneydiseaseinnon-diabeticadults.CochraneDatabaseSystRev2009;undefined:pp.CD001892老年CKD5期患者采用VLPD+keto/aminoacid治疗3年的经济效益和获利优于透析患者近期研究17移植前接受VLPD治疗的患者存活率和移植肾存活率延长1819非透析/透析患者蛋白质推荐量20非透析患者蛋白质推荐摄入量21非透析患者蛋白质推荐摄入量22透析患者蛋白质推荐摄入量如何实施低蛋白饮食？23高生物价（BV）蛋白——蛋白质消化吸收后AA的利用程度高，用于合成人体组织，肝肾代谢的含氮废物少。关于蛋白质的几个基本概念蛋白来源生物效价（B.V）功效比（P.E.R）乳清蛋白10436鸡蛋10038大豆蛋白7421牛乳9131酪蛋白7729牛肉792924关于蛋白质的几个基本概念蛋白质的互补作用---几种食物混食后，必需AA的种类和数量互相补充，更接近人体需要，生物价提高。种属越远（谷类与肉类）、搭配种类越多、食用时间越近越好小麦59、小米57、牛肉69、大豆74，混合食用后BV8925关于蛋白质的几个基本概念优质蛋白－高生物价蛋白容易被人体消化、吸收被人体吸收后利用率高含必须氨基酸丰富26低蛋白饮食构成优质蛋白质50%以上采用低蛋白淀粉作为主食麦淀粉、玉米淀粉、藕粉、粉皮、低蛋白米/面粉27麦淀粉与面粉的营养成分对比生重50g麦淀粉蒸饼50g普通面粉蒸饼热量176kcal175kcal蛋白质0.1g5.6g钾4mg95mg磷16.5mg94mg钙7mg15.5mg麦淀粉的特点优点：低pro，低K，低P；缺点：损失部分维生素与矿物质28麦淀粉面条蔬菜水晶饼麦淀粉蒸饺麦淀粉蛋饼麦淀粉糕饼潮州粉果麦淀粉食物29低蛋白商品30低蛋白商品31低蛋白饮食的设计基础：中国肾病食品交换份32蛋白质食物种类单位重量（g）单位能量（kcal）0-1g油脂类1090瓜果蔬菜20050-90淀粉类501804g谷类50180薯类200180绿叶蔬菜25050坚果类20907g肉蛋类5090低脂奶类24090大豆类359033先蛋白后能量再其他低蛋白饮食的设计步骤：低蛋白饮食举例张先生，67岁，男性，慢性肾脏病CKD4期，身高172cm，现体重60kg，无下肢浮肿，采用饮食治疗，未出现明显并发症。34低蛋白饮食举例第一步：标准体重：172-105=67(kg),实际体重：60kgBMI=20.3kg/m2，判断为正常。35低蛋白饮食举例第二步：计算每日蛋白质的摄入量每日蛋白质推荐摄入0.6g/kg~0.8g/kg，要求50%~70%来自于优质蛋白质。张先生每日应摄入蛋白质标准为40g~54g（查表直接得出各类食物分数）3637肾病食品交换份（0.6g/kg）38肾病食品交换份（0.8g/kg）低蛋白饮食举例第三步：计算每日所需以食物蛋白质为基础的交换份份数将蛋白质按照0g/份~1g/份，4g/份，7g/份进行分配谷薯类(即主食等)3份（150g，约合蛋白质10g）瓜类蔬菜1份（200g，0g~1g蛋白质）叶类蔬菜1份（250g，4g蛋白质）水果1份（200g，0g~1g蛋白质)肉、蛋、奶、大豆类4份（28g蛋白质)---优质蛋白总计约44g蛋白质，其中优质蛋白质占63.6%39低蛋白饮食举例第四步：计算每日所需总能量每日应摄入能量标准为30kcal~35kcal/kg全天所需总能量：标准体重*（30-35）=2010kcal~2345kcal40低蛋白饮食举例第五步：其他食物补足能量含蛋白质食物提供能量910kcal不足能量：（2010kcal~2345kcal）－1090=920-1255kcal以植物油和淀粉类食物补充增加油脂类3份（30g植物油）淀粉类食物4-5份（200-250g）41低蛋白饮食举例第六步：食物钾、钠、磷值选择并安排餐次及交换食物钠2000mg磷800mg钾3000mg（无尿2000mg)4243具体食物早餐煎麦淀粉蛋饼（麦淀粉80g，面粉25g，鸡蛋60g，油5g，食盐0.5g）凉拌胡萝卜芹菜（芹菜50g，胡萝卜25g，香油3g，食盐0.5g）低脂牛奶（250ml）午餐米饭（稻米100g）肉片白菜粉丝（猪里脊50g，大白菜150g，粉丝20g，烹调油10g，食盐1g）素炒西葫芦（西葫芦200g，油5g，食盐1g）晚餐麦淀粉面条（麦淀粉100g，面粉25g，辣椒油10g，葱花10g，食盐1g）小葱拌豆腐（南豆腐100g，小葱15g，香油2g，食盐1g）加餐苹果200g低蛋白饮食举例CKD的营养治疗原则1、优质低蛋白饮食（透析前）2、保证足够的能量3、低盐低脂饮食4、低钾低磷饮食5、水分的控制6、并发症的防治44低盐饮食延缓CKD进展，降低死亡率延缓GFR下降降低尿蛋白排泄量低盐饮食可增强RAS抑制剂的降尿蛋白作用降低血压････････45低盐饮食-钠摄入量要随病情及时调节一般限制在5g/天（2000mg钠）水肿高血压同时存在，每日食盐限制在2~3g水肿严重时，每日食盐限制在2g或无盐饮食少尿或无尿是最好控制在1.5~2g体内潴留7g氯化钠时，水潴留1000ml!1克食盐中的钠含量大约是390mg46限钠饮食的技巧不要在餐桌上摆放盐瓶；使用限盐小勺；注意食物标签上的含钠量；拒绝所有腌制食品、酱菜和含盐的小吃；将少量盐撒在食物表面而不将盐烹制于食品中；1个=4g15ml=2.5g100g=3.5g47低脂饮食改善CKD血脂紊乱低脂饮食绝不是简单地去除脂肪带来的热量多不饱和脂肪酸可减少心血管疾病发生率不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸=2/1多不饱和脂肪酸供能达到总能量10%单不饱和脂肪酸供能达到总能量20%纤维素20~30g/d胆固醇摄入200mg/d48好脂肪坏脂肪单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸食用油鱼类（三文鱼、金枪鱼等）坚果、种子（核桃、杏仁、葵花籽、芝麻）•饱和脂肪酸•反式脂肪•珍珠奶茶、薯条、薯片、蛋黄派、方便面、麻花、巧克力，奶油蛋糕，咖啡伴侣等•肉皮、肥肉、动物内脏坚果不吃甜食不吃低脂饮食49透析前CKD的营养治疗原则1、优质低蛋白饮食2、保证足够的能量3、低盐低脂饮食4、低钾低磷饮食5、水分的控制6、并发症的防治50低磷饮食高磷血症加速肾功能恶化诱发心血管钙化增加骨折的风险增加患者心血管死亡及全因死亡风险高磷血症的危害51高磷食物（高磷食物：磷含量300mg/100g食物）52低磷食物53烹饪降磷：煮鸡蛋时弃蛋黄吃蛋白；水煮肉法：弃汤，吃肉。避免摄入加工食品、食品添加剂和防腐剂、饮料等。选用磷结合剂低磷饮食-限磷小技巧54低钾饮食（每日摄入量2-3g）高钾血症的危害心律失常心源性猝死被迫停用肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）阻断剂55RAAS阻断剂在冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病，以及糖尿病肾病的患者中应用可以明确获益，而这部分患者的死亡发生率较继续规律用药者高出3倍。高钾食物56高钾食物57高钾食物58蔬菜如何去钾？蔬菜可浸泡半小时以上或水煮3min，再烹调，可减少摄入钾1/2～2/3根茎类应去皮，切成薄片，用水浸泡1日，不断更换水，可减少钾的含量1/2～2/3水果如何去钾？加糖水煮后弃水，食果肉，可减少钾1/2其他去钾技巧超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3去钾小技巧59透析前CKD的营养治疗原则1、优质低蛋白饮食2、保证足够的能量3、低盐低脂饮食4、低钾低磷饮食5、水分的控制6、并发症的防治60水的限制6162水分多的水果•白天吃•运动量大的时候吃•不吃超过200g水分少的水果•傍晚至8:00以前吃•肚子饿时吃•热量不足时吃水果该怎么吃不水肿63慢性肾病并发症--肾性贫血6465慢性肾病并发症--肾性贫血应用EPO可使红细