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1问卷编□□□□□□□□□□监测点乡镇村家庭户全国居民吸烟情况调查问卷省（区、市）市县（市、区）街道（乡镇）居委会（村）□1.您现在吸烟吗，每天吸、不是每天吸、还是不吸？①是的，每天吸②是的，但不是每天吸.....……...…………......…......…......…跳至问题3③以前吸，但现在不吸.....……...…………......…......…......…跳至问题8④从不吸.....……...…………......…......…......….....……...…………跳至问题102.您是从什么时候开始每天吸烟的？（调查员注意：“记不清”填“99”）□□周岁3.您是从什么时候开始吸烟的？（调查员注意：“记不清”填“99”）□□周岁4.您现在平均每天（每周）吸多少支机制卷烟？（调查员注意：每日吸烟者回答选项1，非每日吸烟者回答选项2）①□□支/天②□□支/周③不吸机制卷烟□5.过去您是否戒过烟？（这里的戒烟指认真考虑过要戒烟并有所行动）①是，过去12个月内②是，12个月以前③否您好！国家卫生计生委正在开展全国居民吸烟情况调查，您被选中参与本次调查。您的参与非常重要，本调查中所有问题的答案没有对错之分，也不涉及您的任何隐私。回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果将被作为制定卫生相关政策的重要依据。如果您愿意参加本次调查，请签名，日期。感谢您的支持与配合！调查员调查日期2□6.下面哪个选项最符合您关于戒烟的想法？①准备在一个月内戒烟②考虑在12个月内戒烟③会戒烟，但不会在12个月内④不想戒烟⑤不知道□7.在过去的12个月内，您看病时，医护人员是否建议您戒烟？①没有看过病……………….…………跳至问题10②看病时医护人员曾建议戒烟……………………….….跳至问题10③看病时医护人员没有建议戒烟……………………...跳至问题108.您停止吸烟多长时间了？（调查员注意：注意只能填写一项）a□□年b□□月c□□周d□□日调查员注意：如果戒烟时间1年（12个月）......…......……...…跳至问题10□9.在过去的12个月内，您看病时，医护人员是否建议您戒烟？①没有看过病②看病时医生曾建议戒烟③看病时医生没有建议戒烟□10.您是否听说过有免费的热线电话可以帮助吸烟者戒烟？①是②否□11.您是否拨打过戒烟电话？①是②否□12.您会拨打戒烟电话寻求戒烟帮助吗？①非常有可能②有些可能③完全不可能④不知道□13.您是否听说过戒烟门诊？①是②否3□14.您是否去过戒烟门诊？①是②否□15.您会去戒烟门诊接受戒烟帮助吗？①是②否③不适用□16.通常情况下，您每周接触二手烟的天数是？（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾）①每天②平均每周有4-6天③平均每周有1-3天④没有⑤不知道/记不清□17.一般多久会有人在您家里吸烟，包括您及您的家人？①每天有②每周有③每月有④不是每个月都有⑤从没有⑥不知道/记不清□18.下面哪种说法准确地描述了你家是否允许吸烟的规定？①家里任何地方都不允许吸烟②家里有些地方或者有时可以吸烟③家里任何地方都可以吸烟④没有规定□19.过去30天内，在您工作的地方是否有人在室内吸烟？①没有工作/工作场所在室外②是③否④不知道/记不清□20.过去30天内，您是否在室内公共场所看到有人吸烟？①没有去过室内公共场所②是③否④不知道/记不清421.据您所知，吸烟会不会造成以下疾病？会不会不知道/不确定a中风（脑卒中，脑血栓）1299b心脏病发作1299c阳痿129922.据您所知，吸入二手烟烟雾会不会引起下列疾病？会不会不知道/不确定a成人心脏疾病1299b儿童肺部疾病1299c成人肺癌1299□23.您是否同意标明低焦油含量卷烟的危害比一般卷烟小？①同意②不同意③不知道□24.您认为有些卷烟会比另外一些卷烟对人的健康危害小？①是②否③不知道□25.如果一个新的卷烟做广告说危害比其他卷烟的危害小，您是否有兴趣去尝试？①非常有兴趣②有点兴趣③完全没兴趣□26.您听说过电子烟吗？①是②否□27.在过去30天内，您有几天使用过电子烟？①0天②1-2天③3-5天④6-9天⑤10-19天⑥20-29天⑦30天5□28.与卷烟相比，您认为电子烟…①危害小得多②危害小一点儿③危害一样大④危害大一点儿⑤危害大得多⑥不知道⑦我从未听说过电子烟29.您最近一次给自己买烟时，一共买了多少？记录数据，勾选下面单位□□□支□1包□2每包多少支？___条□3每条多少支？___从未买过卷烟□4..…跳至问题3130.那次买烟您一共花了多少钱？（调查员：如果不知道，填9999）元□31.您是否同意提高卷烟税赋以控制烟草消费？①非常同意②同意③无所谓……………………...…跳至问题33④不同意…………………………跳至问题33⑤非常不同意………….…..…跳至问题33□32.若赞成，您认为提高多少为宜？①0.5元/包②1.0元/包③2.0元/包④3.0元/包⑤其他（请注明）□33.您是否同意提高烟税后增加的税收应主要用于补助社会医疗保险和支持烟草控制的研究及活动？①非常同意②同意③无所谓④不同意⑤非常不同意质控员核查日期6