74创伤性凝血病

创伤性凝血病（CoagulopathyofTrauma）周志浩创伤性凝血病凝血功能紊乱与创伤的关系发病机制临床表现与诊断治疗策略出血是创伤患者早期死亡的重要原因！创伤性凝血病的发生率26%42%70%0%20%40%60%80%16-2425-4950ISS与凝血病的发生率JTrauma,2003,55(1):39-44.死亡三角低体温酸中毒凝血功能紊乱死亡严重创伤的致死“三联症”严重创伤的致死“三联症”重视创伤性凝血病的防治2006年国际上发起“针对创伤大出血的努力教育”（educationalinitiativeoncriticalbleedingintrauma，EICBT）的行动，旨在提高创伤救治人员对创伤后凝血病的认识和救治水平。提出“阻止出血的战役（STOP）”包括：（1）Search筛查具有凝血病高危风险的创伤病人。（2）Treatment治疗出血及创伤性凝血病。（3）Observe观察病人对于干预的反应。（4）Prevent预防再次出血及发生凝血病。欧洲的创伤指南最早发表于2005年，分别于2007年和2010年做了修改，2013进行了再次更新。创伤性凝血病定义：创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”急性创伤性凝血病AcuteTraumaticcoagulopathy创伤早期的凝血病EarlycoagulopathyofTrauma创伤休克的急性凝血病AcutecoagulopathyofTrauma-shock创伤相关凝血病Trauma-inducedcoagulopathy发病机制休克血液稀释酸中毒低体温炎症反应组织损伤创伤创伤性凝血病的发病机制性能障发病机制1－组织损伤组织损伤是创伤性凝血病发生的基础,创伤性凝血病的发生与创伤程度明显相关创伤的直接暴力、休克、炎症反应、自由基等都可以引起内皮细胞损伤，内皮下的Ⅲ型胶原和TF暴露，通过与vWF、血小板及Ⅶ因子结合，激活凝血进程。受损的内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物t-PA增加，而PAI-1减少，纤溶酶激活，使机体的纤溶活性增强。在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强进一步导致了血凝块形成减少或不稳定，从而增加出血量和加重凝血病。休克是诱发创伤早期凝血病的关键因素。组织低灌注：内皮细胞释放血栓调节蛋白增加，结合凝血酶并抑制其功能，激活蛋白C而抑制Ⅴ、Ⅷ因子的功能，使机体抗凝活性增加。发病机制2－休克AnnSurg.2007May;245(5):812–818.thrombomodulinandproteinClevelsarepredictiveofclinicaloutcomesfollowingmajortrauma.AcuteTraumaticCoagulopathy:InitiatedbyHypoperfusionModulatedThroughtheProteinCPathway?近年来的研究证实，伤员在接受明显的液体复苏之前就表现出凝血病，提示在创伤早期血液稀释并不是凝血病的主要原因。创伤失血可以直接丢失凝血因子，体液从细胞内和组织间隙向血管内转移、后续的大量液体复苏和输注库存血都导致凝血因子稀释。发病机制3－血液稀释急性失血对血小板的影响各凝血因子可耐受的失血量血小板230%血容量纤维蛋白原140%凝血酶原201%V因子229%VIII因子236%低体温是指体表温度35℃创伤患者失血躯体暴露环境低温大量输注没有加温的液体手术肌肉产热减少低体温发病机制4－低体温低体温影响凝血功能的病理基础低温主要是抑制血小板的激活和聚集，这是通过影响vWF、血小板表面GPIb/IX复合体的结合而起作用。34°C以下会影响，在32℃以下低温时，会较明显地降低凝血因子的活性。体温降低1°C，凝血功能降低10%Johnston等报道，在没有血液稀释的情况下，体温在35℃时所有凝血因子功能均降低。FⅪ和FⅫ只有65%的功能，在32℃时它们的功能分别降到17%和32%。Brohi等报道，33-36℃的低体温对凝血因子的活性影响不是很大。低体温对凝血因子的影响维持凝血所需的凝血因子水平凝血因子最低水平（正常％）I30-50II20-40V15-25VII5-10VIII25-30IX15-25X10-20XI10XIII2-3低体温与死亡率严重创伤患者低体温与死亡率明显相关！体温≥34℃＜34℃＜33℃＜32℃死亡率7%40%69%100%71traumapatientswithInjurySeverityScores9(ISS)25JurkovichGJetal.Hypothermiaintraumavictims:Anominouspredictorofsurvival.JTrauma1987;27:1019发病机制5－酸中毒代谢性酸中毒在创伤患者中很常见组织低灌注大量高氯的液体复苏抑制各种凝血因子的活性，也促进纤维蛋白原的降解。当PH从7.4降到7.0时，FⅦa的活性可降低90%，Ⅶa/组织因子复合体活性降低55%，FⅩa/FⅤa触发的凝血酶原激活率降低70%。------代谢性酸中毒所致凝血功能障碍的机制确切机制尚不十分清楚。可能的原因：1.凝血因子复合物的活性依赖于它们与活化的血小板表面磷脂暴露的负电荷的相互作用，这种作用受到不断增加的氢离子浓度的影响。2.酸中毒可以抑制凝血酶的生成，低温时更明显。虽然可以通过使用各种缓冲剂纠正酸中毒，但并不能单纯地治疗凝血病，提示酸中毒与凝血病之间还有着更复杂的联系。凝血过程和炎症反应之间存在着内在的交联关系。创伤是诱发炎症反应的一个重要因素，后者同样影响凝血的过程。单核细胞可以表达组织因子并黏附到损伤部位的血小板上，炎症反应引发内皮细胞损伤，通过血栓调节蛋白－蛋白C途径激活抗凝系统，从而影响凝血病的发病机制6－炎症反应获得性凝血病创伤性凝血病已知的发病机制伤性凝血病分类功能性凝血病稀释性凝血病消耗性凝血病31特点表现•自发性•多发性•皮肤黏膜伤口出血•穿刺点出血或瘀斑•内脏出血•颅内出血出血倾向创伤性凝血病的临床表现问题：创伤性凝血病就是DIC吗？DIC出血（腹主动脉瘤术后）创伤性凝血病出现在创伤后早期由于大量血液丢失、低温、组织低灌注、酸中毒等多因素导致凝血物质的消耗和功能异常DIC在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症引起多出现在颅脑外伤.长骨骨折.挤压伤等创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓形成，引起凝血物质的消耗和纤溶亢进创伤性凝血病VSDICAcuteTraumaCoagulopathyistheNaturalBodyDefenceAgainstDIC!------Dr.LaiKangYiuIntensiveCareUnitQueenElizabethHospital创伤性凝血病VSDIC关键环节：是否有凝血酶大量生成临床表现：是否有微血栓的形成创伤性凝血病诊断标准1、实验室标准PT＞18sAPTT＞60sTT＞15s2、临床表现：活跃性/潜在性出血+血液制品、替代治疗过程。BritishNationalBloodTransfusionServiceAmericanCollegeofPathologists1994年指南凝血、纤溶相关监测指标的评价实验室检查通常需要20～60min，不能及时反映活动性出血患者的真实状况。通常的凝血指标只反映凝血初始阶段的功能，并不能提供血小板功能、血栓强度、纤溶活性等信息。且体外试验的温度、pH值、血小板水平与体内环境不同，不能真实反映体内的凝血功能。通常的血小板计数和纤维蛋白原检测只提供数值，不能反映它们的功能状况。血栓弹力图（TEG）能够反映全血的凝血和纤溶水平，还可以行床边快速检测。创伤性凝血病的临床监测2013年指南血栓弹力图仪装备美军凝血弹性图（Thrombelastography,TEG）一种能够动态监测整个凝血过程的分析仪。主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测。承载血标本的测试杯以4°45'的角度和每9秒一周的速度均速转动一旦血栓形成，置于血标本检测杯中的金属探针受到标本形成的切应力作用，随之出现左右旋动金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，给电脑软件处理后，便形成TEG曲线。血栓弹力图（TEG）工作原理TEG图形介绍创伤性凝血病的诊断一、早期识别高危因素：严重创伤、入院前大量液体复苏或输血、难以控制的大出血、休克、酸中毒、脑外伤等。二、临床表现：缺乏特异性症状和体征，可以根据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处等部位的广泛渗血来初步判断。三、行凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括血PT、PTT、TT、纤维蛋白原、血小板计数、D二聚体、TEG等等，根据病情必要时每2～4h重复检查。四、同时应注意体温和酸中毒的监测。创伤性凝血病高危病人的早期甄别创伤性凝血病临床诊断严重创伤本身所致引发：创伤后即刻发生，在输液复苏之前约25%病人入院当即已发生凝血病，而ISS≥45,60%的病人在1h内即将发生。识别发生凝血病的高危因素：当ISS≥25+收缩压70mmHg+T35℃+pH7.1，上述皆有共风险示达98%，仅有单一危险因素的病人危险为10-40%。发生凝血病的高危因素NewDiagnosticCriteriaAcidosis-BaseDeficit-6Coagulopathy–INR1.5Hypotension–SystolicBP90mmHgHemoglobin-11g/dLTemperature-96.5F(35.8C)PatternrecognitionWeakorabsentradialpulseAbnormalmentalstatusSevereTraumaticInjury创伤性凝血病高危病人的诊断------IntensiveCareUnitQueenElizabethHospital创伤性凝血病救治策略---DCR传统的“损伤控制外科（damagecontrolsurger,DCS）”理论强调：对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作，将患者转入ICU积极救治“致死性三联征”，在伤员内环境改善后再施行确定性手术。随着对创伤后凝血病认识的加深，近年来在相应的处理上也较以往更为积极和时间提前，并提出了“损伤控制复苏（damagecontrolresuscitation,DCR）”的概念。损伤控制性复苏(DCR)焦点目标致命性“三联征”和创伤性凝血病的早期存在控制由凝血病引起的失血，包括：晶体液限量、多用血制品、纠正酸中毒、防止低体温损伤控制性复苏文字内容创伤性凝血病的治疗2止血复苏1允许性低血压复苏3防治低体温，纠正酸中毒DamageControlResuscitation74%reductionintheoddsofmortalityIncreaseinunexpectedsurvivorsDecreaseinunexpecteddeathsLessintraoperativecrystalloid;fewerpostoperativebloodproductsCottonBA,etal.JTrauma.2008;64:1177-1183止血带是控制大出血最简单有效的措施一般不超过2h保证体温不低于35度去除患者身上潮湿的衣物减少非损伤部位的暴露躯体保暖，使用升温装置室内加温血制品和静脉输液加温输注动静脉转流体外加温装置美军在伊拉克战场上重视低体温预防，伤员到达战地医院时低体温的发生率从7％降至不到1％。防治低体温颅内损伤的亚低温治疗传统观点认为积极恢复血容量，维持正常循环功能是防止失血性休克最重要的措施。但目前发现可能干预凝血机制，加剧出血。大量晶体液的输注优点：提升血压，稳定循环缺点：稀释凝血因子，加重凝血病，增加出血允许