乳癌合并糖尿病的护理查房

乳癌合并糖尿病的护理查房乳腺中心王伟娜2013-8-9病史简介患者：孙亚卿，女性，47岁。•现病史：发现左乳肿块5月余于2013-7-11日收入院。•既往史：既往糖尿病史2年。门冬胰岛素24iu/早餐前，晚餐前皮下注射，二甲双胍”半粒2/日口服，血糖控制尚可。否认肝炎、结核、伤寒等传染性疾病病史，无手术外伤史。体格检查•生命体征：•一般情况：T:36.2℃P:78次/分R:18次/分BP：138/89mmHg精神饮食睡眠可，发育正常，营养良好，体型偏胖，步态自主，查体合作。平静面容；皮肤黏膜无黄染，无皮下结节和红斑，无水肿，浅表淋巴结未及。专科检查•双乳对称，左乳头凹陷，左乳外上限可扪及一大小约4.0*3cm肿块，质硬，边界不清，活动度一般，无明显压痛，乳头无溢液；右乳未触及明显肿块；双腋窝淋巴结未触及肿大。辅助检查•左乳针吸：找到癌细胞•双乳钼靶：左乳肿物BI-RADS4C类•双乳彩超：左乳头外下腺体层实性占位（BI-RADS5类）临床诊断•左乳癌（T2N0M0)IIA期•2型糖尿病诊治过程•入院后积极完善各项检查待手术治疗。•7月15日尿常规：葡萄糖3+，血常规：11.51mmol/l,请内分泌科会诊。•会诊意见：•1给低盐低脂糖尿病饮食，•2停“门冬胰岛素”及“二甲双胍”•3改为”诺和灵R”10iu8iu10iu三餐前半小时皮下注射，甘精胰岛素10iu睡前皮下注射•4监测血糖4/日，根据血糖调整胰岛素用量诊治过程•经治疗血糖控制可，于7-24在全麻下行左乳癌改良根治术，朮晨血糖6.3mmol/l。手术顺利安返回房。•术后给特级护理，低盐低脂糖尿病饮食，降糖药物治疗，胸壁引流管接负压盒，补液抗炎、抑酸护胃、营养支持等治疗。•经治疗患者于8-5日顺利出院。定义：糖尿病是由于胰岛功能减退而引起碳水化合物代谢紊乱的代谢障碍性疾病。主要特点是血糖过高、糖尿、多尿、多饮、多食、消瘦、疲乏。分型：1型糖尿病：多发生于青少年，病因为胰岛素分泌缺乏，必须依赖胰岛素治疗维持生命。2型糖尿病：多见于30岁以上中、老年人，其胰岛素的分泌量并不低甚至还偏高，病因主要是机体对胰岛素不敏感（即胰岛素抵抗）糖尿病概述（T2DM）（T1DM）1.典型症状：“三多一少”，视力模糊；2型可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。2.多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊；3.围手术期发现血糖高4.健康体检发现血糖高糖尿病临床表现1.急性并发症（1）糖尿病酮症酸中毒（2）高渗性非酮症糖尿病昏迷2.慢性并发症(1)心血管病变(2)肾脏病变(3)神经病变(4)眼部病变(5)糖尿病足(6)感染糖尿病并发症呼吸深快有烂苹果味三多一少加重恶心、呕吐、脱水嗜睡、昏迷PH＜7.35、血酮＞4.8mmol/L尿酮（强阳性）血糖（16.7～33.3mmol/L)糖尿病酮症酸中毒2.临床表现：DKA多见于T1DM1诱因•1型糖尿病患者有自发DKA倾向，2型糖尿病患者在一定诱因下也可发生。主要的诱因：•感染、创伤、手术、妊娠和分娩•胰岛素治疗中断或不适当减量•饮食不当1.病死率:高达40%，多见于50-70岁中老年人。2.诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、应激及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂等。3.临床表现：多尿、多饮（多食不明显，反而食欲减退）严重高血糖（33.3～66.6mmol/L)精神症状（嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷）脱水（血钠＞155mmol/L，血浆渗透压＞350mmol/L）休克高渗性非酮症糖尿病昏迷多见于T2DM皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症货脓毒血症，皮肤真菌感染如足癣、甲癣等也较常见。泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎是常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。呼吸系统:肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。感染1.尿糖：阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能，受肾糖阈的影响；2.血糖：是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。空腹血糖(FPG)正常范围为3.9~6.0mmol/L实验室检查13.OGTT（口服葡萄糖耐量试验）条件：(1)试验前3天碳水化合物摄入每天不少于150g;(2)禁食10~16小时；(3)葡萄糖75g溶于250-300mlH2O；(4)3-5分钟内饮完取血点：60′120′诊断标准:2hPG≥11.1mmol/L考虑诊断糖尿病2hPG7.8mmol/L正常实验室检查2（一）确诊为糖尿病：1、具有典型症状，空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后血糖≥11.1mmol/l。2、没有典型症状，仅空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后血糖≥11.1mmol/l应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。3、没有典型症状，仅空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后血糖≥11.1mmol/l糖耐量实验2小时血糖≥11.1mmol/l者可以确诊为糖尿病。（二）可排除糖尿病：1、如糖耐量2小时血糖7.8-11.1mmol/l之间，为糖耐量受损；如空腹血糖6.1-7.0mmol/l为空腹血糖受损，均不诊断为糖尿病。2、若餐后血糖7.8mmol/l及空腹血糖5.6mmol/l可以排除糖尿病。诊断•术前空腹血糖应控制在7.25-8.34mmol/L以内（也有报道≥8.9mmol/L），尿糖（+）以下，尿酮（-）方可施行手术。术前血糖的控制标准•有下列情况之一时：•空腹血糖10.0mmol/L(180mg/dl•餐后血糖14.0mmol/L(250mg/dl)•糖化血红蛋白9.0%•酮症酸中毒或乳酸性酸中毒•有心衰•严重水肿•其他不宜手术情况糖尿病患者推迟手术的指征糖尿病治疗原则——五驾马车1.口服降糖药治疗促胰岛素分泌剂①磺脲类：D860、优降糖、达美康等。②非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈等。双胍类：餐中、餐后服用。常用二甲双胍、格华止。药物治疗1最常见的严重副作用：低血糖肥胖或超重的2型糖尿病病人第一线药物α-葡萄糖苷酶抑制剂：常用拜糖平等，为T2DM一线用药。胰岛素增敏剂：常用文迪雅等。不适用于T1DM、孕、乳、儿童等。药物治疗1进餐第一口服药早餐前30分钟服药2.胰岛素治疗适应症：T1DM及急性并发症T2DM经口服降糖药无效的病人及合并心、脑、肾等并发症，伴发病需手术治疗的围手术期、妊娠、分娩等制剂及类型：速效、中效和长效胰岛素笔、胰岛素泵药物治疗2•1、超短效胰岛素：有优泌乐（赖脯胰岛素）和诺和锐（门冬胰岛素）•等。本品注射后10～20分钟起效，作用持续时间3～5小时，可餐前注射。•2、短效胰岛素：诺和灵R、优泌林R和甘舒霖R为人胰岛素。本品注射•后30分钟开始作用，持续5～7小时，可用于皮下、肌肉注射及静脉点•滴，一般在餐前30分钟皮下注射。•3、中效胰岛素：有诺和灵N，优泌林N和甘舒霖N。本品注射后3小时•起效，持续时间为14～16小时。中效胰岛素每日注射一次或两次，应•根据病情决定。皮下或肌肉注射，但不可静脉点滴。中效胰岛素是混•悬液，抽取前应摇匀。胰岛素的分类•4、长效胰岛素:如来得时（甘精胰岛素）、诺和平（地特胰岛素），•本品一般为每日傍晚注射，作用可平稳保持22小时左右，且不易发生夜间低血糖，长效胰岛素一般不单用，常与短效胰岛素合用，不可作静脉点滴。•5、预混胰岛素：是将短效与中效胰岛素按不同比例（30/70/、50/50、•70/30）预先混合的胰岛素制剂，如诺和灵30R为30%诺和灵R与70%诺•和灵N预先混合的胰岛素。胰岛素的分类核对床号、姓名、胰岛素的种类、剂量每次注射前洗手•用75%酒精消毒、待干后注射•掌握皮肤消毒方法(由内向外)•请不要用酒精擦拭胰岛素注射针头•知道所用胰岛素的类型、作用时间•注射前核对剂量、剂型确认无误后再注射•更换胰岛素和针头时要排尽空气•预混胰岛素注射前充分摇匀‘上下摇匀（10次)•掌握合适的进针角度，儿童、肥胖、消瘦者均不同•注射后针头在皮下保留6s以上•每次更换注射针头(最长时间6次)•注射后套上针帽后再取下针头，防止刺伤•注射胰岛素后按时进餐胰岛素笔使用的注意事项•胰岛素不应放在冰箱内的冷冻层；（放置温度不要＜2℃，也不要＞30℃，以2℃－8℃为好）。未开封的胰岛素在2-8℃时可保存30个月；已开封的动物原性胰岛素可保存４周，人胰岛素在室温25℃时瓶装可保存6周，笔芯可保存4周。•诺和锐特充在常温下保存（25℃以下，阴凉处），如放置在冰箱内可影响笔的使用寿命。•不要剧烈摇动胰岛素瓶，以免作用减弱；•放在冰箱内不复温会产生局部刺激；•避免高温和阳光照射：因胰岛素制剂于高温环境下易分解，引起失效。胰岛素的储存•根据病人病情•-----制定护理计划护理•根据病人病情•-----制定护理计划护理计划营养失调:低于/高于机体需要量，与物质代谢紊乱有关护理措施:饮食护理运动护理口服降糖药物护理胰岛素治疗的护理护理诊断1严格定时进食；控制饮食的关键在于控制总热量；严格限制各种甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、冷饮、水果及各种含糖饮料等；病人进行体育锻炼不宜空腹，应补充适量食物，防止低血糖；保持大便通畅，多食含纤维素高的食物；每周定期测量体重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤；如果体重＞2kg应报告医师；饮食护理规律运动的益处•促进血液循环•缓解轻中度高血压•减轻体重•提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗如何运动•项目:有氧运动•时间：餐后1小时开始•运动量：靶心率=170-年龄•原则:循序渐进持之以恒量力而行运动护理哪些情况时不宜运动？血糖＞13.3mmol/L尿酮呈阳性患心脑血管疾病收缩压＞180mmhg2型糖尿病肥胖病人应鼓励运动和适当体力劳动，但须避免过度疲劳和精神紧张的体育比赛，以免兴奋交感神经及胰岛A细胞等，导致血糖升高了解各类口服降糖药物的作用、剂量、用法、副作用和注意事项指导病人正确服用，及时纠正不良反应观察病人血糖、尿糖、尿量和体重变化，及时评价药物疗效指导患者按时进餐、切勿提前或推后降糖药物护理准确执行医嘱：种类、剂量、时间；注射时间、部位和方法：腹部-吸收率100%，手臂-吸收率85%，大腿-吸收率70%，臀部-吸收率最低；胰岛素不良反应的观察和处理低血糖反应注射部位皮下脂肪萎缩或增生过敏反应胰岛素治疗过程中应定期监测血糖、尿糖变化胰岛素治疗的护理症状：血糖＜3.9mmol/L，饥饿感，伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、面色苍白、重者可昏迷紧急护理措施：1.进食含糖饮食2.静脉推注50%GS20-30ML有感染的危险:与血糖增高、脂质代谢紊乱、营养不良和微循环障碍有关护理措施:皮肤护理呼吸道、口鼻腔的护理泌尿道护理护理诊断2•①术前30分钟静脉滴注抗生素。•②手术力求简单、有效,不宜扩大手术范围,尽量缩短手术时间，止血彻底，严格无菌操作•③手术病人最好不用留置导尿,必须导尿者应严格消毒,定期冲洗,尽早拔除•④肥胖糖尿病者皮下脂肪分2-3层逢合，切口撤线延迟3-5天为宜；术中尽量少用电刀,以减少组织损伤,特别是切口脂肪液化后积于皮下而感染•⑤慎用术后镇痛泵(PCA),因PCA可使膀胱弛缓,易致尿路潴留,导尿后增加尿路感染的几率•⑥糖尿病病人术后预防性应用抗生素十分必要,宜使用广谱抗生素•⑦糖尿病病人感染性手术或术后继发腹腔、切口、呼吸道、泌尿生殖道及置管后的感染,应尽早取标本进行细菌培养加药敏试验,选用有效的抗菌药物•⑧术后早进食,以免肠黏膜屏障减弱,引起细菌易位(内源性感染）•⑨胰岛素最好延用至手术切口拆线,感染得到完全控制时。糖尿病病人手术感染的防治潜在并发症:酮症酸中毒、高渗性昏迷护理措施:病情监测急救护理护理诊断3鉴别酮症酸中毒与高渗性昏迷密切监测记录血糖、尿糖、血酮、尿酮水平及动脉血气分析和电解质水平严密观察记录神志、瞳孔、生命体征及24h出入液量立即建立2条静脉通路，确保液体和胰岛素输入绝对卧床休息，保暖，预防压疮和继发感染昏迷者按昏迷常规护理知识缺乏:缺乏有关糖尿病的基本知识和自我护理知识指导病人：提高自我监测