西医内科护理病历

北京中医药大学西医内科护理病历一．患者基本资料科别：心血管姓名：袁绍性别：男年龄：73岁床号15床病历号：39562职业：其他商业服务人员文化程度：中专民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2013-6-15收集资料日期：2013-6-15病史陈述者：病人本人以及家属常驻地址：重庆市南岸区惠工路15号2单元出生地：重庆西医诊断：1慢性肺源性心脏病2心功能不全心功能三级3支气管哮喘4冠状动脉粥样硬化性心脏病5高血压2级6糖尿病2型既往病史：高血压病史2年未规律服药治疗，平时测血压在140-160/90-100mmHg，冠心病20余年，慢阻肺10余年，糖尿病6余年，，2012年7月6日在重庆市第六人民医院发生右侧气胸，行胸腔闭式引流。患者于家中氧疗装置吸氧治疗一年，否认中风，否认肺结核，否认肝炎等传染病史，否认外伤，否认输血史过敏史：否认食物药物过敏史个人史：出生于安徽，现居重庆，无疫区居住史，吸烟史30余年，每天15根，已戒烟4年，否认粉尘，有毒物接触史婚育史：适龄岁结婚，育有2子，配偶以及子女健康家族史：否认家族遗传病史二．患者主诉和健康情况（一）主诉喘憋反复发作10余年，胸闷，心悸，心慌，气促，伴恶心未呕吐加重3天（二）身体情况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促饮食：入院前：正常三餐，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物饮水：入院前：爱喝水，喜甜食饮料睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。小便：色淡黄、清亮，无异味，。量少（三）精神状况1精神状态：情绪稳定，表情自然，1.1神志：有神，倦怠√，烦躁，嗜睡，瞻望，昏迷，其他1.2面色：如常，红润，两颧潮红，苍白，萎黄，晦暗√，无光泽√，其他，1.3视、听觉正常无外伤史；1.4语言流利，对答切题，可以配合治疗2心理情况1．对疾病健康的认识和理解：部分了解疾病的基本知识，能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病，慢阻肺的预防保健知识。2．对学习、工作、生活等心理应激反应：对生活起居有一定的影响3．人格类型：独立√/依赖紧张√/松弛主动√/被动内向/√外向4．医疗费用支付形式：医疗保险√，公费医疗，自费，其他（四）体格检查T38.6cP79次/分Bp150/95mmhgR25次/分身高1.75m体重75Kg神志清楚，精神不振，身体发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无紫绀无黄染、淤斑及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，眼睑结膜轻度水肿，双瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射以及压眶反射均灵敏，耳鼻未见异常分泌物，口唇无紫绀，但苍白，口腔黏膜光滑，无皮疹，无溃疡，咽部无充血，扁桃体可见明显异常，颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，两肺散在哮鳴音，双下肺可闻及少量湿罗音心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，以及抬举性搏动，心界不大，，心率79次/分，律不齐，心音有力，，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。每分4次，双下肢中度可凹性水肿，表皮皮肤色暗，表面有脱屑，。神经系统检查：生理反射正常，病理射未引出，（五）辅助检查6月16日:心电图：窦性，ST-T改变。血常规WBC:11.8NE90.25电解质、肝功，肾功：HDLC:2.4mmol/LALB29g/L凝血四项均正常。血糖：12.1mmol/L；血气：PO2:168.1㎜HgPCO2:44.0㎜Hg,HCO3:26.6mmol/LSBC:26.0mmol/L三．目前主要治疗及护理冠心病，慢阻肺，心功能不全内科护理常规、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压4/日四．护理计划病人姓名：床号：病案号：日期护理诊断(问题)及诊断依据护理目标护理措施评价（注明日期）2011-6-152011-6-152011-6-182011-6-16活动后无耐力、胸闷、憋气：与慢阻肺有体温过高T38.6：与肺部感染有关睡眠功能紊乱：与环境改变有关。体液过多：与静脉系统淤血致毛细血管压增高有关，与疾病造成水，钠储溜有关主诉三日内胸闷憋气程度减轻。一日内体温降至正常入院3天内改善睡眠状况3日内水肿消退，出入量平衡1.评估慢阻肺不适的程度与性质。2.每15-30分钟巡视病房，观察生命体征，尤其注意心率、心律、血压变化及患者主诉。3.嘱患者舒适休息。环境安静，清洁，注意定时通风，保持空气新鲜，流通4.给予持续低流量吸氧2L/分。5.给予清谈食，避免进食过饱。6.根据医嘱给予药物缓解胸闷，憋气情况1，观察发热类型，伴随症状2，密切观察体温变化，及时给予降温处理3，病人汗出较多者，及时更换衣服，被褥，注意保暖，避免受凉。4做好口腔护理，以及皮肤护理，防止口腔感染，褥疮发生。5遵医嘱给予抗生素预防继发性感染。1评估患者睡眠的情况2消除或者减轻情绪紧张的促进因素包括家庭方面，社交方面，医院方面，病情方面，鼓励病人保持最佳心理状态。3，进入病房要做到四轻。4.保持安静的环境，光线柔和，减少噪音，尽量减少干扰。5.晚餐后控制水分摄入，减少夜尿次数。6.建议患者采取睡前热水泡脚，睡前喝热饮，听轻音乐，看杂志等促进睡眠的方法。7，科学的安排治疗，检查的时间，避免干扰睡眠8.必要时给予睡前镇静药物。1.评估患者水肿程度2.予以低盐，高蛋白饮食，少食多餐，根据病情限制钠盐以及水分的摄入，盐摄入量为重度水肿1g/d,中都水肿的为3g/d,轻度水肿的为5g/d每周称体重2次3遵医嘱给予利尿剂，检测水电解质平衡，18日目标部分患者胸闷、憋气不适感减轻15日夜间体温降至正常温度2011-6-21患者睡眠情况得到改善2011-6-25目标完全实现。2011-6-19目标部分实现出院指导1.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，2.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为1-2g/d，多食高蛋白食物，少食内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，多食蔬菜、水果，补充维生素，纤维素饮食，少量或者不喝兴奋性饮料，如咖啡。3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。适当饮水，保持出入量平衡，预防水肿出现。4.教会患者及家属测量血压、脉搏，血糖等家庭监测，增强防范意识。5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。6.外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如喘定7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，正确呼吸，排痰。9.注意保暖，避免各种诱发因素，如受凉，感染10定期到门诊复查、血压、心率，肺功能11.如有不适感加重，及时就诊。