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个人基本情况调查 姓名性别年龄血型联系电话是否曾被诊断为下列心脏类疾病？是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 □其他：是否有以下的疾病【多选】是否对什么食物过敏是否对什么药物过敏是否对其他物质过敏本人承诺以上内容属实，否则愿承担一切后果。签字：□没有□有□没有□有□冠心病 □脑卒中（中风） □心律失常 过敏性疾病调查□没有□有□外周血管病 □甲状腺疾病 □慢性肾脏疾病 □肺结核□以上疾病均没患过 □胃溃疡 □病毒性肝炎 □哮喘 □恶性肿瘤 □颈椎病 □慢性骨关节病 □骨质疏松 □慢性胃炎 □风湿性心脏病 □同时患2项以上 □否 □支气管哮喘 □眼部过敏症 □药物过敏 □过敏性皮炎 □慢性支气管炎 □食物过敏 □过敏性鼻炎□以上疾病均没患过既往慢性病患病情况调查 是否患有下列“三高”病症？身体健康状况调查表□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□2项以上□否