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心内科整体护理病历1一．一般资料科别：心血管内科姓名：陈碧娟性别：女年龄：64岁住院号：210507职业：职工文化程度：初中民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：轮椅入院日期：2013-7-10收集资料日期：2013-7-10医疗诊断：1冠心病22型糖尿病二．病人健康状况和问题（一）入院原因及经过因阵发性胸闷、憋气、心悸10余年，再发加重4天入院。（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。入院后3餐／日，2两／餐，喜面食。饮水：入院前：爱喝白开水，1800ml/日；入院后：喝白开水，1100ml/日；睡眠：入院前：夜醒2-3次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。排泄：入院前大便：2次／日，为黄色成形软便，排便不费力。小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。（三）既往身体状况1既往病史：即往体健既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2012-11-25在中山医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。无外伤史，无肝炎、结核病史。2．个人史：生于原籍，久居漳州芗城区，无疫区疫水接触史。爱人体健。3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。4月经史：无。5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。6．嗜好：无烟酒嗜好。（四）心理社会状况1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。4．人格类型：独立、主动、外向5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。（五）身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征）T36.3cP60次/分Bp100/65mmhgR18次/分H1.55mW60Kg神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及出血点，未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对称，未闻及干、湿罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，如图所示，心率60次/分，律齐，心音有力，A２P２，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出。右CM肋间左CM2.0Ⅱ2.03.0Ⅲ4.04.0Ⅳ6.0Ⅴ7.5（六）辅助检查7月10日:心电图：起搏心律，ST-T改变。血常规正常；电解质、肝功、肾功均正常。凝血四项均正常。血糖：14.15mmol/L；三．目前主要治疗及护理冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日消心痛片10mg口服3/日地西泮片5mg口服1/晚胺碘酮片0.2g口服2/日阿司匹林片0.1g口服1/日二甲双0.25g口服3/日薯蓣皂苷片160mg口服3/日益心舒胶囊1.2g口服3/日静点氯化钠250ml+苦碟子40ml1/日氯化钠250ml+丹红40ml1/日氯化钠250ml+克林澳160mg1/日四．护理计划日期护理诊断和诊断问题护理目标护理措施评价（注明日期）2013-7-10活动后无耐力胸主诉2日内胸1评估心前区不2013-7-12目标2013-7-102013-7-10闷，憋气：与心肌缺血缺氧有关。睡眠功能紊乱与环境改变有关有受伤的危险与心律失常有关闷，憋气程度减轻。入院3天内改善睡眠情况患者住院期间不发生受伤事件适的程度与性质2每15-20分钟巡视病房并观察生命征，特别是心率，心律，血压变化及病人主诉。3嘱患者卧床休息，吸氧2L/分4给予清淡饮食，避免过饱5定期查心电图及心肌酶变化6遵医嘱给予扩冠，抗凝等药物治疗并监测效果及副作用。1评估患者睡眠的情况2进入房间要做到四轻3保持安静的环境，光线柔和，减少噪音，减少干扰4保持乐观情绪，避免紧张5.教会放松疗法，睡前泡热水脚6必要时睡前给予镇静药。1评估患者自理程度2患者有胸闷，完全实现。患者胸闷，憋气感消失。2013-7-13目标完全实现患者睡眠得到改善2013-7-20目标完全实现2013-7-10知识缺乏，缺乏糖尿病，冠心病的预防保健知识患者一周能复述糖尿病，冠心病的预防保健知识憋气及时告诉医生3.嘱患者坐起，下地时缓慢，不要突然改变体位4.将呼叫器放在患者手边，并教会其使用方法，听到呼叫及时答复，处理。5按时巡视患者，认真听取患者主诉，发现问题及时解决。1评估患者的有关疾病知识了解的情况2指导糖尿病，冠心病的预防保健知识避免诱发因素3对患者的健康指导进行评价，使患者及家属能正确理解及掌握。4建立良好生活方式的重要性，每日进行适量的运动。5.按时服药，不擅自停药、改药，要在医生指导下调增药物，并定期监测疗效及副作用。2013-7-17目标完全实现五．健康教育及出院指导1.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为3-5g少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。2.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，如散步、打太极拳等。3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。4.教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。6．外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。9.定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。10.如有胸闷、心前区不适感，及时就诊。