内科学――慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病（ChronicPulmonaryHeartDisease）呼吸系统疾病讲授目的和要求掌握慢性肺源性心脏病的临床表现、诊断、鉴别诊断及防治措施熟悉慢性肺源性心脏病的病因、发病机制湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室•是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。概述湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室概述我国肺心病发病率约为4‰，大于15岁人群约为7‰我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗效果差严重危害人民身体健康湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室病因支气管、肺疾病(bronchialandlungdiseases)胸廓运动障碍性疾病(thoraciccagedyskinesiadiseases)肺血管疾病(lungvasculardiseases)其他：如睡眠呼吸暂停综合征(sleepapneasyndrome)湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室发病机制•肺动脉高压的形成功能性因素解剖性因素血容量增多和血液粘滞度增加湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室发病机制—肺动脉高压的形成•肺血管阻力增加的功能性因素缺氧高碳酸血症呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质白三烯、5-HT、PAF、血管紧张素Ⅱ等肺血管收缩、阻力增加血清H+增高肺动脉高压湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室发病机制—肺动脉高压的形成•肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎症肺泡内压呼吸性酸中毒肺血管收缩、阻力增加肺动脉高压致反复肺血管栓塞肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室发病机制—肺动脉高压的形成•血容量增多和血液粘滞度增加慢性缺氧继发性RBC醛固酮肾小动脉收缩血液粘滞度血容量肺动脉压水钠潴留湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室发病机制—肺动脉高压显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压≥20mmHg隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压20mmHg，而运动后肺动脉平均压30mmHg湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室发病机制—肺动脉高压•功能性因素是可逆性的是•临床治疗肺心病的依据湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室发病机制•心脏病变和心力衰竭•肺动脉高压心肌缺氧酸碱平衡失调湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室发病机制•其他重要器官的损害••主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多•器官功能损害湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室临床表现肺、心功能代偿期（缓解期）肺、心功能失代偿期（急性加重期）湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室临床表现—代偿期主要是慢阻肺的表现慢性咳嗽、咳痰活动后气促、运动耐量减退肺气肿体征、剑突下心脏搏动可有P2亢进和三尖瓣区收缩期杂音湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室临床表现—失代偿期呼吸衰竭心力衰竭各种并发症的表现湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室失代偿期—呼吸衰竭呼吸困难紫绀精神神经症状呼吸衰竭是失代偿期的主要表现湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室失代偿期—心力衰竭•主要为右心衰竭、体循环淤血表现劳力性呼吸困难消化道症状皮肤水肿和浆膜腔积液肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室失代偿期—并发症肺性脑病酸碱失衡及电解质紊乱心律失常休克消化道出血弥散性血管内凝血湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室肺性脑病•由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴•留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合•征。是肺心病死亡的首要原因湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室辅助检查X线胸片检查心电图超声检查湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室辅助检查—X线检查急性肺部感染征象右下肺动脉干增宽，其横径≥15mm右下肺动脉干横径与气管横径之比≥1.07肺动脉段明显突出或其高度≥3mm右心室肥大征湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室辅助检查—X线检查湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室心电图检查•肺型P波湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室•电轴右偏心电图检查湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室心电图检查•RV1+SV5≥1.05mV•右束支传导阻滞•V5R/S＜1湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室超声检查•右室内径≥20mm右室流出道≥30mm湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室实验室检查动脉血气：可出现PaO2、PaCO2、PH血常规：RBC和Hb电解质：常出现低钠、低氯和低钾肝功能、肾功能：可出现异常痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室诊断•有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断。湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室鉴别诊断冠心病风湿性心瓣膜病原发性心肌病湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室鉴别诊断—冠心病常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现有左心衰竭的发作史常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿病等体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室鉴别诊断—风湿性心瓣膜病常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变X线、心电图、超声心动图有特殊表现，易于鉴别湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室鉴别诊断—原发性心肌病全心增大无慢性呼吸道疾病史无肺动脉高压的X线表现超声心动图检查有助于鉴别诊断湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室治疗急性加重期缓解期湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室治疗—急性加重期•原则积极控制感染通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室治疗—急性加重期•控制感染经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G—菌占多数根据痰培养及药敏选择有效抗生素常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室治疗—急性加重期•通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧•化碳潴留排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液气管插管或气管切开建立人工气道氧疗应用呼吸兴奋剂呼吸机的使用湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室治疗—急性加重期•控制心力衰竭肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药利尿剂强心剂血管扩张药湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室治疗—急性加重期•利尿剂：原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不易咳出湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室治疗—急性加重期•强心剂：选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物应用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者出现急性左心衰竭者常用药物：毒毛花甙K、西地兰湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室治疗—急性加重期•血管扩张药：优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气/血流比例失调加重，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室治疗—缓解期•采用综合措施，增强患者免疫功能，康复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重期的发生。湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室治疗—营养疗法湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室预防戒烟积极防治原发病的诱发因素加强卫生宣教改善大气污染湖南中医药高等专科学校西医内儿教研室谢谢！