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1岳阳县中医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案为贯彻落实卫生部办公厅《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》精神，促进我院抗菌药物合理应用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，确保人民群众用药安全，根据湖南省卫生厅《2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》要求，制定本方案。一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理的长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、2方便、价廉的医疗服务的医改目标。二、活动目标通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理的有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力持续改进。三、重点内容1、明确抗菌药物临床应用管理责任制。院长与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。把抗菌药物合理应用情况作为科室负责人综合目标考核以及评先评优的重要指标。2、开展抗菌药物临床应用基本情况统计。统计内容为抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物使用率，门诊抗菌药物处方比例。3、建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。发挥感3染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师在抗菌药物临床应用中的重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。（四）.严格落实抗菌药物分级管理制度。根据国家的抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，按照《抗菌药物临床应用指导原则》严格执行限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用管理。4、加强抗菌药物购用管理。医院药事管理与药物治疗学委员会对抗菌药物目录进行全面梳理，抗菌药物品种不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2个品规，处方组成类同的复方制剂不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。抗菌药物采购目录向市卫生局备案。确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经医院药事管理与药物治疗学委员会审核同意后，向市卫生局提出申请，并详细说明理由。4由市卫生局核准申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类后，方可使用。因特殊感染患者治疗需求，需使用目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过3次。如果超过3次，要讨论是否列入抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不增加。5、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。6、定期开展抗菌药物临床应用监测。医院药事管理与药物治疗学委员会定期开展抗菌药物临床应用监测，分析临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量5异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用等情况，及时采取有效干预措施。7、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。微生物室定期发布细菌耐药信息，指导临床医师抗菌药物使用。8、严格医师和药师资质管理。对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。9、落实抗菌药物处方点评制度。组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于20份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超6常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。10、建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。根据监测情况对抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。11、严肃查处抗菌药物不合理使用情况，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、移交卫生行政部门吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。同时对个人及科室给予相应经济处罚。岳阳县中医院2011年5月10日