保和丸漫谈

保和丸漫谈一尝读朱丹溪所著《格致余记》感慨于开篇即是“饮食色欲箴序”：“传曰：饮食男女，人之大欲存焉。予每思之，男女之欲，所关甚大；饮食之欲，于身尤切。世之沦胥陷溺于其中者，盖不少矣！苟志于道，必先于此究心焉。因作饮食、色欲二箴，以示弟侄，并告诸同志云……”病分外感内伤。内伤之因，饮食所伤、色欲所伤实为两大主因。和至盛世，饮食已非单纯解饥止渴，更是一种生活中的享受。加之“食补”盛行，过食、偏食自也不免。朱丹溪在“饮食箴”中写道：“人有此身，饥渴洊兴，乃作饮食，以遂其生。睠彼昧者，因纵口味，五味之过，疾病蜂起……”对应今日临证，小儿病、老年病，“因纵口味”者并不在少数。伤食，作为常见病因之一，似乎在临床上并未得到医者的足够重视。治疗伤食，我们最先想到的方剂是保和丸。二保和丸为寻常成药，方药组成也极简易平实，多不被医者、患者所重视。尝在医师培训课上问及保和丸出自何人著作，竟有很多医生不知其出自一代大医朱丹溪之手。《丹溪心法》：“保和丸：治一切食积。山楂六两，神曲二两，半夏、茯苓各三两，陈皮、连翘、萝卜子各一两。上为末，炊饼丸如梧子大，每服七八十丸，食远白汤下。”“治一切食积。”那么，时下临床上，小儿有食积所致之发热、咳嗽、厌食、腹痛、腹泻；老人与食积有关的肥胖、腹大、头晕、便秘，以及痛风病、高脂血症、高血压病、糖尿病、冠心病等等，似乎有很多使用本方的机会。笔者治疗很多小儿病、老年病，处方之前两味药每每用焦山楂、炒莱菔子，或用焦山楂、鸡内金，实针对“伤食”，取保和丸法。三保和丸实由三组药组成。第一组药是消食药：山楂、神曲、莱菔子（即萝卜子）。吴昆在《医方考》中指出：“山楂甘而酸，酸胜甘，故能去肥甘之积；神曲甘而腐，腐胜焦，故能化炮炙之腻；卜子辛而苦，苦下气，故能下面物之滞……”汪昂在《医方集解》中指出：“山楂酸温收缩之性，能消油腻腥膻之食；神曲辛温蒸窨之物，能消酒食陈腐之积；卜子辛甘下气而制面……”两位医家都提到了方中每味消食药都有其偏性。临证时，伤食患者也并非肥甘、炮炙、面物等等必需俱伤。那么，我们在用方时，也并非山楂、神曲、莱菔子必需三药并用，可以随证并用，也可以随证取其一、二，还可以根据药物偏性和所伤之物及其兼夹证，随宜取用炒谷芽、炒麦芽、炒槟榔等消食之品。当然，方中也不一定需依原方山楂为君，量最大。第二组药是二陈汤去甘草。二陈汤具有和胃化痰之功。食积每致胃呆痰阻，故在消食化积的同时佐以化痰和胃。不用甘草，免其甘缓影响消导畅中之功。第三组药是连翘。初学保和丸时，总也不能理解方中为何使用连翘。方书中多谓连翘清热，因食积易于化热，《医方集解》中所谓“积久必郁为热”。但食积并非积“久”，也不一定必然化热，临证治疗食积，也并不一定要加用清热药。也有学者认为，大剂的连翘有很好的止吐作用，这是保和丸中使用连翘的高明之处。但，食积证并非必然呕吐，方中连翘也并非使用大量。清代医家费伯雄在《医方论》中明确指出：“惟连翘一味，可以减去。”当代医家焦树德在《方剂心得十讲》中对保和丸中使用连翘有大段的阐述：“此方妙在加入连翘一味。诸药微苦性凉，具有升浮宣散、清热散结之力，在大队消食导滞，和中降气之品中加入连翘，不但能清郁热、散滞结，而且用其升浮宣透之力，以防消降太过而使全方有升有降，有消有散，有温有凉，有化有导，呈现出一派活泼生机。再者本品善理肝气，既能舒散肝气之郁，又能苦平肝气之胜。在脾胃积滞，中运不健之机，加入平肝舒郁之品，更能防肝来乘。可见本药在本方中实具有画龙点睛之作用。使我们更能体会前贤对中药深入领悟和善于妙用的精神。”此类说理可谓精彩，但对临床医生来说似乎帮助不大。连翘在方中果真可防消降太过？可使全方呈现活泼生机？可防肝木来乘？四读《丹溪心法》，笔者注意到保和丸出自“积聚痞块”门中，而“伤食”门中没有提到保和丸。保和丸治疗“一切食积”，而不出现于“伤食”门中，为什么？保和丸是为治疗食积所致的“积聚痞块”而设，非对“伤食”而设。“伤食”如何治？书中所出第一方：“伤食恶食者，胸中有物，宜导痰补脾，用二陈汤加白术、山楂、川芎、苍术服之。”方中没有用连翘。问题迎刃而解。保和丸中使用连翘，非为治疗“伤食”而设，而是为治疗食积所致的“积聚痞块”而设，因“痞坚之处，必有伏阳，”连翘所用，功在清热散结。那么，通常使用保和丸治疗食积，如无热象，连翘并非必用。如有热象，连翘可用，依证黄连、黄芩、栀子、瓜蒌等也可择宜而用。五保和丸是治疗食积证的代表方。食积证的临床表现，方书中多谓脘腹痞胀，甚则疼痛，纳呆厌食，吞酸嗳腐，呕吐酸馊，大便腐臭，舌苔厚腻，脉滑有力。同一病症，见证有“微”与“著”之别。医者需见微知著，方中投方即效，缩短病程。如必待典型始知某证，当用某方，则良方多无用武之地。临床上，如长期嗜食肥甘厚味，或发病前有过食，见有腑气失降一证，如再见舌苔厚腻（可厚，也可不厚），即可断为伤食，可考虑选用（或合用）保和丸加减。至于脉象，如伤食较甚，始可见脉滑有力。多数情况下使用保和丸，不必待其脉滑有力，常脉即可使用。若果真舌苔厚腻，脉滑有力，则单用保和丸似乎力有不及。六治疗“伤食”二陈汤加白术、山楂、川芎、苍术服之。该方与保和丸有相近之处。该方与又与越鞠丸有相近之处。越鞠丸为治郁之方。该方也为治郁之方。朱丹溪说：“人身之病，多生于郁。”伤食，必致中焦郁，治疗当治郁。这样想来，我们对保和丸的解读，对保和丸的加减使用，都可联想到朱丹溪的治郁之法。保和丸与越鞠丸合方，即为后世常用之越鞠保和丸方。七清代医家王堉在《醉花窗医案》中载有一案：“又有银商，忘其名，夏得痢疾，医家以为火，用承气汤下之，逐日下数十次，又一医以为虚，补之，痢下止而胸满腹胀，委顿不起。司事者惧其死，邀伊表兄某引之出铺，在寺中凭一屋居之，又十余日医药罔效……余随而往视，屋中臭不可近，急命舁置他处，见其合眼朦胧，转侧之，并不知矣。提腕而诊之，俱微弱沉细，然至数匀称，惟右关独大，按之搏指。乃曰：此病因食积致痢，初医下其火，未去其食也。此时必肚腹膨胀，醒时见食作呕，病虽危，不惟不即死，并可生也。其表兄曰：果尔，请治之。乃以平胃散加神曲、麦芽等类进之，至夜解下秽物极多，腹平而知人矣。越日视之，脉小而气虚。因以真人养脏汤固其痢，三剂而痢止，略进食矣。因继以人参养荣丸半月而健……”本案中，即以平胃散加神曲、麦芽等治疗食积。读本案，我们还可以注意到：食积可致危证；食积可见右关独大；承气汤治食积，易下火不去其食。案中右关独大，是指在他脉“微弱沉细”的基础上右关脉独显。李东桓在《内外伤辨惑论》中指出：“宿积不消，则独右关脉沉而滑。经云：脉滑者，有宿食也。”临证可参考。治疗闫某，女，6岁。2013年1月25日初诊。腹胀、腹痛、腹泻2天，不食，不饮。舌苔薄白腻，脉缓。证属伤食湿阻，脾运不及。治以消食和胃，运脾化湿为法，方用平胃散加减。处方：苍术6g厚朴6g陈皮6g焦山楂12g焦神曲9g炙甘草1g。3剂水煎服。药后愈。上方为平胃散加味，上方也可看作保和丸以平胃散代二陈汤。二陈汤化痰和胃，平胃散化湿运脾。食积可以伤胃，食积也可伤脾。胃滞生痰，用二陈汤；脾滞生湿，用平胃散。清代医家陈修园在《时方妙用》中指出：“伤食必有胸闷、吞酸、嗳腐、腹胀、腹痛等证，宜以平胃散加麦芽、谷芽、山楂、神曲、莱菔子消之，或以所伤之物烧灰加入为引导。”作为“时方”，可见当时使用平胃散加消食药治疗食积是常用方。八陈修园在《医学实在易》中有“伤食诗”：“嗳腐吞酸腹不舒，食伤平胃可消除，若还拒按宜承气，慎勿因循反致虚。”并谓：“徒用山楂、麦芽之类，则所伤之物，未能自下，聚于胃中，如酿酒一般，则胃气日见败伤。”这里提到治疗食积用下法。《金贵要略》中治疗食积（宿食）用吐、下两法。《金贵要略•腹满寒疝宿食病脉证治第十》第21——24条：“问曰：人病有宿食，何以别之，师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。脉数而滑者，实也，此有宿食，可下之，宜大承气汤。下利，不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。保和丸重在消导积食，大承气汤、瓜蒌散重在吐下（排出）积食。单从祛邪角度看，后者的力量大于前者。当然后者对脾胃功能的影响也要大于前者。积食在上者宜用吐法，在下者宜用下法。倘已经错过了使用吐法的时机而又不到使用下法的阶段，此时最宜使用消导之法。清末医家唐荣川在《血证论•食复》中指出：“仲景治食变，言有宿食者，皆主芍药、大黄，义取二物力能推汤。盖宿食积不去，不独阻新食之进，且伤其壅邪，转生诸疾。故主大黄以速去之，以免伤其正气，胜楂、曲之功千万。医者须知此理，临证庶有胆识。”应该说，楂、曲之消，大黄之下，各有所适应之确证，二者并无高下之分。倘执于经方，枯守下法，或只知时方，全用消法，皆为不善用方者。笔者临证体会，治疗食积，需要使用吐法的机会极少。而过少使用下法或滥用下法，往往可伤脾损胃，常见征象是苔腻不易消退。多数情况下使用消导之法即可，但需把握消导之力度，必要时配用下法（尽量不单用下法）。笔者早期治疗食积腑实发热之患儿，用大承气汤，往往便通热退，立竿见影，但患儿苔腻不易消退，且精神会受影响。后多用保和丸加生大黄，或保和丸合大承气汤加减，也可起到便通热退之效，且苔腻多随之消退，精神不受影响。九谈到伤食，自然会想到金元大家李东桓。李东桓内伤学说的病因之一便是内伤饮食。《内外伤辨惑论》中明确指出：“内伤饮食，付药者，受药者，皆以为琐末细事，是以所当重者为轻，利害非细。”对伤食的治疗，《内外伤辨惑论》中指出；“食者，有形之物，伤之宜损其谷；其次莫若消导，丁香烂饭丸、枳术丸之类主之；稍重则攻化，三棱消积丸、木香见眈丸之类主之；尤重者，则或吐或下，瓜蒂散、备急丸之类主之。”在这里，李东桓提出治疗伤食四法：最好的治法是控制饮食（“损其谷”）不药而愈，必要时消导，重则攻化甚或吐下。《内外伤辨惑论》中还明确指出，治疗伤食当“以平为期”，不可过用，“盖脾已伤，又以药伤，使营运之气减削，食愈难消。”治疗伤食的至高境界是：“夫内伤用药之大法，所贵服之强人胃气，令胃气益厚，虽猛食、多食、重食而不伤，此能用食药者也。”治疗食伤，李东桓推崇“易水张先生枳术丸”，并谓方中所用白术“本意不取其食速化，但久令人胃气强实，不复伤也。”方中枳实“泄心下痞闷，消化胃中所伤。”倘以同样具有消导之用的保和丸易枳实，则该方可易为保和丸加白术。保和丸加白术，在《丹溪心法》中名大安丸。倘在大安丸中加人参（或党参），则为保和丸与六君子汤合方（去甘草）。脾虚多言气，临证尚有阴津不足者。唐荣川《血证论•食复》指出：“夫失血之人，所以易于停食者，多是胃中有热，贪多饮食，既食之后，脾津枯少，不能糜烂消化，是以易于停食，宜四君子汤加黄精、山药、玉竹、天花粉、麦芽、白芍、生地黄、枸杞子、当归、麦冬、山楂、莱菔汁煎服。此等治法，但读东桓脾胃论者，断不能知。”何时用保和丸，何时加用白术，何时加用人参，何时加用黄精、山药等，以及所用剂量大小，都需医者凭证而斟酌。