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羊水栓塞赖小兰2017-6-22定义羊水栓塞指在分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。为极其严重的分娩并发症，足月分娩者死亡率可高达60%以上胎膜破裂、宫缩过强或强直性子宫收缩（包括催产素运用不当）、子宫体或子宫颈损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞的基本条件。临床表现羊水栓塞多发生在分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内剖宫产术者多发生在手术过程中病程分三个阶段：心肺功能衰竭和休克、凝血功能障碍、急性肾衰竭，这三个阶段通常按顺序出现，有时也不完全出现。临床表现第一阶段主要表现为产妇突然发生寒战、咳呛、气急、烦燥不安、呕吐等前驱症状，继之出现咳嗽、呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心率快、脉速而弱、血压急剧下降，迅速至休克状态。发病急骤者甚至仅惊叫一声或打一个哈欠或抽搐一下后呼吸心跳骤停，于数分钟内死亡临床表现第二阶段主要表现为凝血功能障碍。表现以子宫出血为主的全身出血倾向，如伤口及针眼出血，身体其它部位如皮肤、粘膜出血、血尿等。尤其在胎儿娩出后发生的羊水栓塞，全部表现有宫腔出血、血不凝固、休克，出血量与休克深度不符。临床表现第三阶段主要表现为肾功能衰竭。出现尿少、无尿和尿毒症征象。主要由于羊水栓塞后所发生的急性心肺功能衰竭、DIC所形成的血栓堵塞肾内小血管，引起缺血缺氧，导致肾脏器质性损害。临床表现胎儿娩出前发病者以肺栓塞、肺高压、心肺功能衰竭和中枢神经系统严重缺氧为主要特征。胎儿娩出后发病者以出血及血液凝固障碍为主要特征，很少有心肺功能衰竭的表现。不典型羊水栓塞有些病情缓慢，症状隐匿。缺乏急性呼吸循环症状或症状较轻；有些患者羊水破裂时突然一阵呛咳，之后缓解，未在意；也有些仅表现为分娩或剖宫产时一次寒战，几小时后才出现大量阴道出血，无凝血块，酱油色血尿等，并出现休克症状。治疗一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即抢救。一、抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症1、纠正缺氧：保持呼吸道通畅，遇有呼吸困难和青紫者，立即面罩给氧或气管插管正压给氧，必要时气管切开治疗2、纠正肺动脉高压：⑴、盐酸罂栗碱首选药能解除平滑肌张力，扩张肺、脑血管及冠状动脉，与阿托品合用扩张肺小动脉效果更佳。⑵、阿托品能阻断迷走神经反射所致肺血管和支气管痉挛，心率大于120时慎用⑶、氨茶碱多在肺高压、心力衰竭、心率较快和支气管痉挛时应用治疗3、防止心力衰竭为了保护心肌及预防心力衰竭，有脉快超过120次/分者，除用冠状动脉扩张剂外，应及早使用强心剂常用西地兰0.2~0.4mg，加在10%葡萄糖溶液20ml中静脉推注治疗二、抗过敏应及早使用大量抗过敏药物如用地塞米松和氢化可的松。三、抗休克1、多巴胺休克症状急剧而严重，或血容量已补足而血压仍不稳定者使用治疗四、防治DIC1、肝素的应用羊水栓塞发生10分钟内，DIC高凝阶段应用肝素适应证：诊断明确的DIC,病情不能迅速控制时，应立即使用肝素，越早越好,有下列症状结合化验室检查，1小时内用肝素效果较好。治疗2、补充凝血因子消耗性低凝血期是补充凝血因子的适当时机⑴、输新鲜血和新鲜冰冻血浆⑵、纤维蛋白原等治疗五、防止肾功能衰竭如休克期后血压已回升，循环血容量已补足，仍出现尿少，应积极处理。1、应用利尿剂速尿20~40mg静脉推注甘露醇250ml静脉点滴，半小时内滴完治疗六、产科处理羊水栓塞发生后，原则上应先改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能障碍，病情稳定后立即结束妊娠，以免病情恶化1、如在第一产程发病，产妇血压脉搏平稳后，胎儿不能立即娩出，则应行剖宫产结束分娩治疗2、如在第二产程中发病，及时产钳助产娩出胎儿3、如有产后大出血，短时间内不能控制，应在输新鲜血浆和应用止血药物情况下行子宫切除术，可阻断羊水及其有形物进入母血循环，控制病情不再继续恶化。治疗七、正确使用抗生素羊水栓塞患者抗感染能力低下，且常常需要手术操作，应积极预防肺部感染和宫腔感染宜采用大剂量广谱抗生素，注意选择对肾功能无影响的药物，如青霉素、头孢霉素类等