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城乡居民养老保险参保登记表所属社区、村委会:姓名性别民族出生日期联系电话社会保障号码户籍所在地址县（市、区）街道（乡镇场）社区村委会居住地址邮编户籍性质参保日期年月日个人缴费额□100元□200元□300元□400元□500元□600元□700元□800元□900元□1000元特殊参保人群：□低保常补对象□五保供养户□重度残疾□其他参加其他养老保险情况企业职工基本养老保险□是□否起始日期被征地农民社会保障□是□否起始日期老农保□是□否起始日期其他□是□否起始日期参保人声明：社区、村委会申报意见：以上填写内容正确无误。参保人：年月日（盖章）经办人：年月日（盖章）乡（镇场）审核意见：审核人：年月日（盖章）县社保机构复核意见：复核人：年月日（盖章）填表说明：1、本表由参保人员填写，若本人无法填写，可由亲属或社区村委会经办人员代填，但须本人签字、签章或留指纹确认。选择性项目，请在“□”内打“√”。特殊参保群体参保登记，同时需提供特殊群体众人员相关材料原件。制度实施年满60周岁、未享受城镇职工基本养老待遇的城乡居民填写此表时，“个人缴纳税”一栏不填。本表一式二份，劳动保障站、区级社保机构各存留一份。