小儿外科常见疾病

认识小儿外科常见疾病泰安市妇幼保健院（市儿童医院）小儿外科前言小儿外科是临床医学中一个较新的学科，小儿外科从成人外科分出来，现已发展成为一个独立的专业，它的工作范畴：从出生到14周岁的小儿所有的外科问题。因小儿与成人一样，各个系统，各个器官均可能患疾病，而且还有各种先天性畸形。因此，小儿外科应包括：小儿普通外科、小儿微创外科、胎儿新生儿外科、小儿泌尿外科、小儿脑外、小儿心胸外科、小儿骨科等。内容概要：小儿腹股沟斜疝、鞘膜积液、隐睾急性肠套叠先天性巨结肠包茎、包皮过长、隐匿阴茎急腹症手术图片腹股沟斜疝(疝气、小肠气、气蛋)指疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管外环（皮下环），并可进入阴囊，称腹股沟斜疝。小儿鞘膜积液（水蛋）在妊娠期，小儿的睾丸从腹膜后下降时，带有两层腹膜进入阴囊，这两层腹膜就叫鞘膜。在正常情况下，这两层膜之间有少量液体，可以起到减少睾丸在阴囊里移动时的磨擦作用。在腹股沟内环以下、睾丸之上部分称为腹膜鞘状突，于出生前逐渐闭合形成一纤维索。假如腹膜鞘状突在出生以后未闭或睾丸部鞘膜囊内液体超过正常量，即可形成各种类型的鞘膜积液。鞘膜积液透光试验胚胎学与病因胚胎早期，腹膜在腹股沟内环处向外有一袋形突出，即腹膜鞘状突。它沿睾丸引带下降，鞘状突须有睾丸紧随其后下降，于胎儿8个月时，睾丸到达阴囊，鞘突盲袋就将睾丸的大部分包裹。在出生前，鞘状突从内环开始逐渐向外向下闭合，萎缩成纤维索，遗留睾丸部分形成睾丸固有鞘膜腔，与腹膜不再相通。病因2鞘状突的闭塞发生停顿，迟缓或不完全，则就有发生疝的可能。小儿腹股疝几乎都是先天性的，它的疝囊后壁与精索紧贴。据报道，1岁以内约57%的婴儿存在鞘状突未闭。而成人的斜疝常在鞘状突闭塞之后，因腹股沟区解剖结构薄弱，腹膜受腹内压力而外突形成疝囊。诱因并不是所有的鞘状突未闭的小儿都发生疝，只有在诱因存在的情况下才可能发生.腹内压增高——疝的诱发因素如：小儿剧烈哭闹长期阵咳便秘排尿困难等。进入疝囊的腹腔脏器：男孩，较多见的是小肠，盲肠和阑尾有时也可能进入疝囊。女孩，则较多的是子宫及附件，而且，发生嵌顿的几率较高。在小儿，滑动疝很少见。斜疝的治疗手术治疗是唯一的选择，疝发生后几乎没有自愈的可能。手术方式：传统疝囊高扎术（小切口）、腹腔镜疝囊高位结扎术（微创）。手术年龄：6个月以上即可—生后发现。但对于疝反复嵌顿，严重影响生长，女孩的斜疝则应尽早进行手术治疗。问题：疝气带（袋）能不能治愈疝气？手术方式的选择传统手术：不需要进入腹腔，费用较低，我的手术切口一般1.5厘米，但是术后一部分患儿局部水肿血肿较重，不能探测对侧是否有斜疝。微创腹腔镜手术：与传统手术比较，腹腔镜手术保证了腹股沟管生理完整性，避免对其的解剖，也就避免了在术中精索、输精管以及膀胱的损伤和阴囊血肿，同时腔镜手术于腹腔内清楚暴露腹股沟管，可以达到真正下意义上的疝囊高位结扎，切口小（小于0.5厘米）、手术时间短、术后恢复快（以年长儿更为明显）、可同时发现并处理对侧隐性疝。尤其对于传统手术术后复发病例，腹腔镜手术优势更为明显。两种手术后的复发率无明显差异。鞘膜积液与腹股沟斜疝手术方式相同斜疝术前及术后需注意的问题：术前：合理的安排小儿的生活起居，避免便秘，及哭闹等，观察腹股沟肿块情况，选择合适的时间进行手术治疗。术后：做好创口局部的护理，保持清洁干燥，避免小便浸湿，创口的愈合需7天左右。尽量避免使腹内压增高的因素，以防复发。隐睾睾丸未能按正常发育过程自腰部腹膜后下降至阴囊，称为隐睾，包括睾丸缺如、睾丸异位及睾丸下降不全。左侧隐睾图片隐睾诊断及手术诊断：1.体格检查（注意健侧睾丸代偿性增大情况）2.B超检查手术时间：隐睾一旦确诊，患儿6个月后即可手术，最晚不能超过2岁。手术方法：传统开放手术、腹腔镜手术（我院优势）腹腔镜手术优点：1.可以在确诊的同时进行手术治疗；2.可以更高位的松解精索血管及输精管，最大可能地将睾丸无张力下降到阴囊内最低位置；3.手术操作精细，分离范围小，最大限度减少精索血管神经的损伤，保护睾丸血供；4.切口小，术后恢复快。隐睾属于我院先天性结构畸形救助项目，在治疗技术及治疗费用上，我院外一科均有优势。术后：术后需1个月复查，此后每3个月复查1次，直至术后2年。定义肠套叠（Intussusception）：是指某段肠管及其系膜套入邻近的肠腔内引起的急性肠梗阻的症状，是婴儿期最常见的急腹症之一。有原发性和继发性两类。原发性肠套叠多发生于婴幼儿，继发性肠套叠则多见于成人。绝大数肠套叠是近端肠管向远端肠管内套入，逆性套叠较罕见，不及总例数的10%。分类慢性肠套叠：一般多发于年长儿及成人，且慢性肠套叠多为肠道存在器质性病变而引起的继发性套叠，因为发生率占小儿肠套叠的0.8%。急性肠套叠：急性肠套叠是婴儿期的一种特有疾病，一岁以内多见，占60%—65%，以4—10个月婴儿多见，2岁以后随年龄增长发病率逐年减少，5岁罕见。男婴发病率较高，男女之比为2-3：1。且肠套叠一年四季均有发病，以春末夏初发病率较高，可能与上呼吸道感染及淋巴病毒感染有关，夏冬次之，秋季较少见。目前病因尚不明确，可能与下列因素有关饮食改变（出生后4—10个月，正是添加辅食及增加乳量时期，也是肠套叠发病的高峰期。）回盲部解剖因素（婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过度肥厚，小肠系膜相对较长。）病毒感染（与肠道内腺病毒与轮状病毒感染有关）肠痉挛及自主神经失调遗传因素病因(Etiology)病理（Pathology）肠套叠的方向：一般肠套叠是顺行的与肠蠕动方向一致，近端套入远端内，极少数可逆行。回盲型小肠型结肠型多发型在肠管不同区域内，存在分开的2、3个或更多肠套叠回结型多见占70%—80%复杂性或复套型常见为回回结型占10%—15%分型常见病理型婴儿肠套叠（2岁以内）临床表现儿童肠套叠临床表现婴儿肠套叠（多为原发性）阵发性哭闹呕吐腹部肿块果浆样血便肛门指检全身状况临床表现儿童肠套叠与前上相比症状不典型，多表现为不全肠梗阻，起病缓慢。诊断（Diagnosis）1.根据肠套叠四大主要症状：阵发性腹痛（哭闹）、呕吐、便血、腊肠样肿块。一个或两个症状均要考虑该病，三个可确诊。2.辅助检查：B超：在其横断面上呈大环套小环的特征，即“同心圆征”。表现为：外圆为均匀的低回声环带（系鞘部的肠壁回声），外圆内又有一个小低回声环带，形成内圆。内外圆之间为高回声环。而在纵断面上侧呈“假肾征”。钡餐造影：在小儿的肠套叠中的应用是无价值的，而且是禁忌作此检查。原因：小儿肠套叠是小儿的急腹症，钡剂下行缓慢，不易到达回盲部，而且在回盲部显示不清，诊断率低。:诊断2.辅助检查：钡灌肠：可见到钡剂充盈套入部的远端，钡柱的远端呈杯形或新月形充盈缺损，在钡柱的压力下，套入部向回盲部退缩。复位的标准为：钡剂充盈盲肠及末端小肠一定高度，并可见钡剂和气体混和价值：由于钡灌肠对小肠型套叠、复杂型套叠诊断率低，复位率不如空气灌肠，而且有穿孔的危险，目前已少用，价值不大空气灌肠：指由肛门注入气体，在X线透视下观察，如有肠套叠可见到杯口阴影，并能清楚看到套叠头，同时可进行复位治疗。价值：空气灌肠既可作诊断也可治疗用，准确率达95%--98%，复位率达90%以上，操作设备比较简单，技术也容易掌握，价值好大。诊断2.辅助检查：CT表现：肠套叠的初期，因套叠部较浅，而表现现为—肠系膜脂肪环绕的靶样分层肿块。随套入肠段的延伸从肠壁的增厚，出现特征性的层状结构：外筒在cT影像上表现为较簿的膜状结构，中筒为较厚的软组织密度层，越靠近套叠颈部越厚，这一现象是由于肠壁翻转引起的血液循环障碍和套入部肠管的轴向蠕动加压所致；内筒多较中筒薄。:诊断非手术治疗我科目前采用空气灌肠复位法，成功率达95%以上。手术治疗1、手法复位2、肠切除肠吻合术诊断治疗1腹部超声：可见同心圆或靶环征，呈“套筒”征。2X线诊断治疗1、生命体征观察：肠套叠复位后，患儿大便次数常会照平常增加，并伴存血便，出现这种症状与肠套叠后肠管水肿，肠粘膜出血，梗阻解除，肠内容物排除有关，应告知家长不必惊慌，一般术后数日可缓解，但应注意大便次数。如次数增多，可引起脱水，及酸中毒，应及时报告医生，遵医嘱给予抗生素及补液对症治疗。2、密切观察患儿腹痛、呕吐及腹部包块情况。成功复位后患儿可表现为安静入睡、呕吐消失、不再哭闹，如患儿再次出现烦躁、哭闹等症状，及时通知医生，防止复套。3、饮食指导：复位成功10小时候可实验性给水，患儿无呕吐可进少量流食，而后进低纤维易消化饮食，如进食后再发生呕吐，立即暂停饮食、及时报告医生，遵医嘱再行决定何时给予患儿饮食。护理措施先天性巨结肠Hirschsprung‘sdisease是一种较多见的胃肠道发育畸形，由于直肠及乙状结肠远端的肌层和粘膜下层神经从缺乏神经节细胞，使该肠段平滑肌持续收缩，呈痉挛状态，导致粪便通过障碍，而近端正常的肠管内，因粪便滞积而出现剧烈的蠕动，欲将粪便推入痉挛部肠管，久而久之，形成代偿性扩张、肥厚，形成巨大扩张的肠管。病理改变巨视：典型改变：①狭窄段细小、表面结构无差异②过渡区或移行区漏斗形③扩张段肠管异常扩大，肠壁肥厚，质地坚韧，肠管表面略呈苍白。结肠带变宽,肌纹呈纵形条带状被分裂。结肠袋消失，肠蠕动极少。肠壁环形肌和纵形肌失去正常比例(2.2:1)。新生儿病例二部分口径悬殊不若儿童显著分型：1.超短段型仅直肠末端之3~4cm2.短段型限于直肠远端（8%)3.常见型自肛门始，向上可延至乙状结肠远端（75%）4.长段型包括降结肠、脾曲(10%)，甚至大部分横结肠(4%)5.全结肠型全部结肠及回肠，距回盲瓣30cm以内（5%）6.全肠型全部结肠及回肠30cm以上，甚至累及十二指肠临床表现：症状：1.不排胎便或胎便排出延迟2.腹胀3.肠梗阻4.一般情况体征：腹部膨大，腹壁变薄，可见静脉曲张。可出现肠型及肠蠕动波。左下腹可触及粪块。肠鸣音亢进。肛门指诊可见内括约肌紧缩，壶腹部空虚，手指拔出时，常有气体及稀便排出。并发症：小肠结肠炎治疗1.保守疗法适用于幼小患儿、诊断未完全明确或全身情况较差、或家属不愿手术者，待小儿体重达8~10Kg或6m~1岁左右再作根治术。①口服润滑剂或缓泻剂②塞肛开塞露、甘油栓③灌肠（最有效）温生理盐水回流式结肠造瘘术2、手术治疗经典的术式：1.Swenon手术2.Duhamel手术3.Rehbein手术4.Soave手术5.经肛门脱出式巨结肠根治包茎、包皮过长概述包茎：指由于先天性或后天性因素，包皮口狭小，或包皮与阴茎头粘连，使包皮不能向上翻转露出全部阴茎头。包皮过长：包皮能向上翻转露出阴茎头。可分为先天性（生理性）和后天性（病理性）先天性（生理性）包茎可见于正常新生儿和婴幼儿。胎儿阴茎发育完成时，包皮完全覆盖阴茎头包皮内板与阴茎头之间有粘连，因而新生儿几乎都存在生理性包茎。后天性（病理性）包茎多继发于阴茎头包皮炎及包皮和阴茎头损伤。包皮口有瘢痕挛缩，无弹性和扩张能力，包皮不能向上退缩，并常伴有尿道口狭窄。包皮过长临床表现包皮囊内常有大量的包皮垢（皮脂腺分泌物及上皮脱屑）堆积于冠状沟，隔着包皮看见呈白色的小肿块，似“肿瘤”。包皮垢可秀发阴茎包皮炎。急性炎症示阴茎及包皮粘膜潮湿红肿，可产生脓性分泌物，小儿疼痛不安、包皮水肿。临床表现包皮过紧或包茎患者包皮上翻至阴茎头后方，如后为及时复位，包皮缩窄环阻碍静脉、淋巴管回流，引起阴茎水肿，包皮水肿也使得缩窄环越来越紧，最终导致嵌顿性包茎，可出现包皮、阴茎头缺血性坏死。保守治疗对那些患有阴茎头包皮炎的孩子，在感染期间应使用抗生素控制炎症，每天用温水或4%的硼酸水浸泡阴茎两三次。待炎症消退后，先试用手法分离包皮，即到医院通过医生的手法扩大包皮口，将包皮反复试行上翻，使包皮口扩大，显露阴茎头，清除包皮垢，涂抗生素软膏或液状石蜡使其润滑，然后将包皮复原，家长继续用此方法在家中治疗，但要注意上