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下肢骨折重庆医科大学附一院骨科郝杰主要内容•股骨颈骨折（熟悉）•股骨粗隆间骨折（了解）•股骨干骨折（熟悉）•髌骨骨折（自学）•胫腓骨骨干骨折（熟悉）•踝部骨折（了解）•足部骨折（自学）第一节股骨颈骨折Fractureofthefemoralneck•股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折•中、老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）中、老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。病因股骨颈长轴线与股骨干纵轴线，约为110°~140°。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。Anatomy颈干角前倾角股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为12°~15°Anatomy①圆韧带内的小凹动脉②股骨干滋养动脉升支③旋股内、外侧动脉的分支：骺外侧动脉是最主要的供血来源。Anatomy股骨头的血供Anatomy旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。股骨头的血供按骨折部位头下型经颈型基底型骨折类型及移位按X线表现•外展型：Pauwels角30°稳定性骨折•内收型：Pauwels角50°不稳定性骨折骨折类型及移位Pauwels角：股骨颈骨折线与两髂嵴连线所形成的角度按移位程度Garden分型法•Ⅰ型：不完全骨折•Ⅱ型：无移位的完全骨折•Ⅲ型：完全骨折，部分移位•Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折类型及移位临床表现及诊断病史：外伤史体征：1．畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形（45-60°）。2．疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。3.肿胀：老年人常不明显。4.功能障碍：部分病人仍能走路或骑车。5.患肢短缩。临床表现与诊断大转子上移征Bryant三角Nelaton线临床表现与诊断Shoemaker线影像学检查•X片：骨盆正位，髋关节正侧位•螺旋CT三维重建•MR：隐匿性骨折临床表现与诊断治疗•治疗方案选择取决于1.骨折部位2.骨折移位程度3.病人年龄治疗•非手术治疗：无明显移位的骨折，稳定性骨折，全身情况差，合并严重内科疾病。采用防旋鞋（丁字鞋）+外展位持续皮牵引，６－８周，３月后逐渐下床活动，6月后可逐渐弃拐行走。股四头肌等长收缩锻炼及踝、足趾的屈伸活动。因卧床时间长，易产生肺部感染、泌尿系感染、褥疮等并发症。对全身情况很差的高龄病人，以挽救生命、治疗并发症为主，骨折可不做作特殊治疗。•手术治疗：因非手术治疗的严重并发症，近年来，不少学者主张手术治疗。•手术指征：内收型骨折和有移位的骨折；65岁以上老年人的头下型骨折；青少年的股骨颈骨折；陈旧性股骨颈骨折骨不愈合，股骨头缺血坏死者。手术方法闭合复位内固定：手术不切开关节囊，不暴露骨折断端，对股骨头血供干扰小，有利于骨折愈合，术中需C臂X光机透视。切开复位内固定：手法复位失败者，或固定不可靠，青壮年的陈旧性股骨颈骨折。手术暴露骨折端，同时可行肌骨瓣植骨。人工关节置换术•老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。1.人工全髋关节置换2.人工股骨头置换人工关节置换术股骨颈骨折的愈合愈合较慢，平均需5~6个月不愈合率较高，平均为15％左右影响骨折愈合的因素年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强程度有关。第二节股骨转子间骨折Intertrochantericfracture•股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子，均为松质骨，转子间是骨质疏松的好发部位。•股骨矩：在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板。股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定性。股骨粗隆间骨折•骨折多见于中老年骨质疏松患者，直接暴力或间接暴力均可引起骨折。•为关节囊外的骨折。•该处骨折血供丰富，易于愈合，很少发生股骨头缺血性坏死。•转子间是骨囊性病变的好发部位，因此可发生病理性骨折。病因与分类•稳定性骨折：股骨矩的完整性未破坏•不稳定性骨折：股骨矩不完整Evans'classification临床表现及诊断•局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍•有时髋外侧可见皮下瘀血斑•远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。•X线片治疗以非手术疗法为主，应纠正下肢短缩和髋内翻畸形。牵引治疗：稳定性骨折，股骨髁上或者胫骨结节外展位牵引，时间：6~8周。不稳定性骨折：骨牵引下手法复位。非手术治疗：长时间卧床，并发症多，死亡率高。手术治疗：近年来多主张早期手术治疗，行切开复位内固定术，有利于早日功能锻炼，避免并发症。不稳定性骨折，或手法复位失败者。切开复位内固定尽可能解剖复位，恢复股骨矩的完整性，早期活动、减少合并症、预防髋内翻。滑动鹅头钉、髁钢板、人工关节置换等。电视X光机透视下�先整复骨折�再进行内固定Ender钉Gamma钉股骨颈骨折股骨转子间骨折病人特点中老年中老年受伤机制外旋暴力所致间接或直接暴力所致骨折部位股骨颈，关节囊内骨折股骨转子，关节囊外骨折症状疼痛较轻，有时仍能走疼痛剧烈，不能站立体征不肿或稍肿，很少淤斑明显肿胀及淤斑压痛轻，重点在股骨颈压痛明显，重点在股骨转子不易查到骨擦音及反常易查到活动患肢外旋45°-60°畸形患肢外旋90°畸形治疗以手术治疗为主以非手术治疗为主预后易发生骨折不愈合或股骨很少发生头缺血坏死第三节股骨干骨折Fractureoftheshaftofthefemur股骨--人体最长、最粗的管状骨•转子下至股骨髁上的骨折•全身骨折的4-6％•男性多于女性，约2.8:1解剖概要•股骨干是全身最粗、最长、承受应力最大的长管状骨，骨干的密质骨较厚，骨干中部松质骨较少。•股骨后方有股骨嵴，为肌肉附着处，也是骨折切开复位的标志。•股骨后外侧有４条由股深动脉发出的分支，是股骨干的滋养动脉，骨折时，易损伤，大量出血，以致失血性休克。•伸膝装置股部的肌肉对膝关节伸屈活动起重要作用，股骨骨折后，常使肌肉功能障碍，出现膝关节活动受限。病因与分类直接暴力间接暴力重物击伤车轮辗压火器伤等粉碎、碟形或横行骨折高处坠落机器绞伤斜形或螺旋形骨折骨折移位机理•以股骨干中下1／3交界处为最多。•骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。骨折移位机理上1／3骨折向外成角、缩短畸形近折段髂腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌屈曲、外旋和外展远折段内收肌群向上、向后、向内中1／3骨折按暴力的撞击方向而成角远折段内收肌向外成角下1／3骨折向后倾倒远折段腓肠肌向后倾倒，可压迫或刺激腘动静脉和坐骨神经临床表现与诊断•合并多发伤或内脏伤•失血性休克（常达1000-1500毫升）•疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。•X线片•注意合并伤、休克、神经、血管损伤治疗全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。（一）非手术疗法：稳定的股骨干骨折，软组织条件差者。牵引胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引+手法复位+小夹板，８－１０周，矫正畸形，X线片证实骨折复位好，有骨愈合，开始进行功能锻炼。Braun架固定持续牵引Thomas架平衡持续牵引悬吊牵引法•用于3岁以内儿童•不强求解剖复位，如成角不超过10°重叠不超过2厘米，功能一般不受影响。手术适应征（1）非手术疗法失败（2）同一肢体或其他部位有多处骨折（3）合并神经、血管损伤（4）老年人的骨折不宜长期卧床者（5）骨折畸形愈合或不愈合者（6）无污染或污染很轻的开放性骨折内固定方式髓内针固定开放复位闭合复位术前术中术后加压钢板加压钢板外固定架病例第四节髌骨骨折Fractureofthepatella髌骨最大的籽骨Anatomy一.解剖概要•髌骨是人体最大的籽骨，前方有股四头肌腱膜覆盖，下方有髌韧带，两旁有髌旁腱膜，后方为关节软骨面，与股骨髌面形成髌股关节面。•伸膝装置：由股四头肌、髌骨、髌韧带和两侧的髌旁腱膜构成，在下肢的活动中起非常重要的作用。致伤原因及骨折类型•直接暴力：粉碎性骨折•间接暴力：股四头肌突然强烈收缩，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下极的撕脱髌骨骨折分类临床表现及诊断•受伤后膝前方肿胀、瘀斑，膝关节不能活动。•查体：髌骨前方压痛，可扪及髌骨的骨折端及凹陷，关节内积血，浮髌试验（＋）。•X线：明确骨折部位、类型、移位程度。治疗目的•恢复关节面的平整•修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊•防止创伤性关节炎、滑囊炎•恢复膝关节的功能治疗•无移位的髌骨骨折：冷敷，伸膝位石膏托外固定４－６周，功能锻炼；关节内积血过多，可穿刺抽积血，加压包扎。•横行骨折：移位０.５cm，可行非手术治疗；移位０.５cm，需手术治疗，切开复位张力带钢丝内固定术，或钢丝环扎术；若骨折块过小，可切除骨折块，重建髌韧带。•粉碎性髌骨骨折：手术治疗，恢复关节面的平滑。严重的粉碎性骨折，无法恢复髌骨软骨面完整，可行髌骨切除+石膏外固定。上、下极骨折移位：可将上、下极骨片切除，修复股四头肌腱治疗中段横断骨折，可选用两枚克氏针与张力带钢丝固定，固定作用强，术后不用外固定，可以早期进行功能活动。治疗病例第五节胫腓骨骨干骨折Fractureofthetibiaandfibula解剖概要•胫骨是承重的主要骨骼，腓骨主要为肌肉附着部位，负担1/6负重；胫骨嵴是骨折复位的重要标志；胫骨中下1/3处是骨形态发生转变的部位，是骨折的好发部位。•胫骨位于皮下，骨折端易穿破皮肤，形成开放性骨折。•胫骨上、下端关节面是相互平行的，若对线不良，关节面失去平行，易发生创伤性关节炎。•中下1/3交界处由三棱形变为四边形。•胫骨上1/3骨折损伤胫后动脉•营养血管于上中1/3处进入骨内，中下1/3骨折使营养血管损伤，下1/3胫骨段无肌肉附着，故骨折愈合较慢•腓骨颈骨折导致腓总神经损伤Anatomy胫、腓骨骨折特点（一）常为开放性，合并感染（二）胫骨下1/3骨折：骨折延迟/不连接（三）腓骨：骨折较少，较易愈合。病因与分类•直接暴力：如重物撞击，车轮碾压；胫腓骨同一平面的横行、短斜型、或粉碎性骨折，合并软组织损伤，易成为开放性骨折。•间接暴力：常由扭转暴力引起，可引起胫腓骨的螺旋型或斜型骨折，若为双骨折，腓骨骨折平面较胫骨高。分类临床表现与诊断•局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著•X线检查可确定骨折的类型和移位情况血管神经损伤：胫骨上1/3骨折筋膜间隙综合症应当注意治疗•治疗目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。无移位的胫腓骨干骨折：小夹板或石膏固定６－８周。有移位的横行或短斜行骨折：手法复位+小夹板或石膏固定６－８周。不稳定的胫腓骨干骨折：跟骨牵引+手法复位+小夹板，6周后改用功能支架或石膏；或行切开复位内固定术。切开复位内固定指征：•手法复位失败•多段骨折或粉碎骨折•开放骨折污染较轻，受伤时间短。软组织损伤严重的开放性骨折：清创+外固定支架固定术；清创+跟骨骨牵引；清创+复位内固定术。单纯胫骨骨折石膏外固定６－８周。单纯腓骨骨折不需特殊处理，或石膏外固定。病例病例第六节踝部骨折临床解剖•组成：胫腓骨远端＋距骨•内踝+外踝+胫骨下端关节面=踝穴•距骨体前宽后窄1背伸：距骨体与踝穴适应，稳定2跖屈：距骨体与踝穴间隙增大，不稳定踝部骨折•病因：多为间接暴力•分类(Davis-Veber和Lauge-Hansen)•Ⅰ型内翻内收型：腓侧韧带外踝内踝距骨踝部骨折•Ⅱa型（外翻外展型）：胫侧韧带外踝距骨内踝踝部骨折•Ⅱb型(内翻外旋型)：外踝后踝内踝１３踝部骨折•Ⅲ型（外翻外旋型）：胫侧副韧带内踝胫腓下韧带断裂腓骨骨折（胫腓下韧带平面以上）•Ⅳ型垂直压缩型（Pilon骨折）临床表现与诊断•肿胀、畸形•压痛、功能障碍•X片：分析损伤类型和机制，指导治疗。治疗关节内骨折复位正确固定牢固早期功能锻炼非手术治疗•无移位的单纯内、外踝骨折：石膏固定6-8周。•有移位的内、外踝单纯骨折：切开复位内固定。•胫腓下关节分离常在内外踝骨折时出现，首先手术修补内外侧副韧带，复位固定骨折，螺钉固定胫腓下关节，石膏固定6-8周。治疗•Ⅰ型双踝骨折：切开复位，拉力螺钉固定•ⅡⅢ型：内踝后踝：拉力螺钉固定腓骨下段：钢板螺钉垂直压缩性骨