骨关节炎-最新

湘雅二医院风湿免疫科高洁生ＯＡ的定义骨关节炎(OA)是一组异质性疾病：病因不同，生理学、形态学和临床表现相似。不仅发生关节软骨损害，还累及整个关节。美国风湿病学会对OA的定义是：一种有不同病因但有相似的生理学、形态学和临床表现的疾病。2OA流行病学骨关节炎是中、老年人关节致残的大敌骨关节炎又称增生性关节炎、肥大性关节炎、退行性关节炎或骨性关节病。骨关节炎在中、老年人中十分常见，据流调显示各年龄组人群患病率如下：30~39岁12.2%50~59岁26.1%40~49岁17.4%≥60岁44.3%3全球大约1.9亿人患有骨关节炎中国有5千万患者65岁以上男性58%患有骨关节炎65岁以上女性68%患有骨关节炎OA流行病学4病因及发病机制增龄遗传免疫肥胖微创伤5软骨细胞调亡细胞外基质降解软骨下骨病变附着点-滑膜炎CristinaRuiz-Romero等的研究证实：OA与正常人的关节软骨microRNA谱相比，显示有16个microRNA的OA基因标志。运用反相蛋白序列分析法，在OA与正常人的关节软骨探测到76种不同表达的蛋白。已经确定的蛋白如SOX11、FGF23、KLF6、WWOX及，GDF15。遗传与OA使用实时SYBRGreenmiRNA检测法测定结果OA和正常人软骨标本反相蛋白阵列分析：AOA和正常人软骨标本不同蛋白的表达图，红色为上调，绿色为下降，B通过westernblot显示5例OA和正常软骨提取蛋白的比较，C表达蛋白的亚细胞定位，D不同表达蛋白的功能分析，EOA和正常人软骨中不同表达蛋白的蛋白水平之间的差异，以及与BMI的相关分析。已鉴定出3组蛋白，第一组相关性最高,他们是PPARA,BMP7,IL1B,LEP(leptin)和SREBP1蛋白.第二组相关性次之，他们是ITGA5,ADIPOQ(adiponectin),FGF23,MMP13,RETN(resistin)和SOX9.第三组相关性最低,他们是HADHA,ADAMTS5,PPARG。其他的蛋白与BMI不相关。增龄与OA增龄炎性因子与OA滑膜衬里细胞软骨细胞关节滑膜炎；附着点炎；细胞外基质降解；抑制胶原和多糖合成；诱导软骨细胞调亡1.抑制三羧酸循环中乌头酸酶的活性，干扰细胞氧代谢，糖分解；2.与某些亚铁原卟啉的铁离子结合，形成亚硝酰络合物，损害线粒体；3.引起核酸亚硝酰化，破坏DNA双螺旋结构；4.调节第二信使诱导非依赖于基因组DNA损伤的致细胞调亡。NO与OAFrancisco,JB.AmJPathol,1995;146:75OA的代谢和免疫改变12IL-1mRNAIL-1mRNAIL-1前体IL-1前体膜结合的IL-1有活性IL-1IL-1转化酶蛋白酶有活性的IL-1软骨滑液滑膜OA的代谢和免疫改变13IL-1受体IL-1IL-1IL-1IL-1IL-1RaIL-1Ra可溶性的IL-1RIIIL-1受体I型IL-1受体II型Mr~60kDMr~80kDReceptorSites/Cell:25-1000Signaling:IL-1ß结合在IL-1I型受体与IL-1R-AcP形成复合物形成细胞内基因传导信号ReceptorSites/Cell:200-8000Signaling:没有信号传导;受体被诱导IL-1RIIIL-1RIIL-1R-AcP可溶性的IL-1RI无信号传导;受体被诱导细胞内信号14蛋白聚糖胶原透明质酸其他基质分子合成分解正常关节软骨呈浅蓝白色，半透明，光滑而有光泽，具有耐磨、传导关节负荷、吸收震荡和润滑关节等功能。正常关节软骨模式图OA的病理改变OA的病理改变综合图示在软骨与骨之间的炎症因子：VEGF、IL-6、TGF-β、IGF-1、RANKL、OPG等。OA的软骨和软骨下改变以皮质骨板增厚为特征的软骨下骨硬化，可以观察到骨和软骨连接处得微裂隙。OA的软骨和软骨下改变软骨深层区域有多条钙化形成的“潮线”，导致软骨变得越来越薄。OA的软骨下改变软骨与骨连接处观察到血管的浸润光镜下组织学改变正常滑膜：平滑、无细胞增生。OA的病理改变部分OA滑膜细胞增生活跃，与RA中类似。OA的病理改变少数情况血管周围炎性浸润，淋巴滤泡形成。OA的病理改变多数OA晚期滑膜增生温和，关节囊增厚。OA的病理改变疼痛晨僵骨摩擦感关节肿胀关节压痛关节功能障碍ＯＡ临床表现25WOMAC评分疼痛分量表:(1)步行(2)爬楼梯(3)夜间(4)休息(5)负重关节僵硬分量表:(1)起床后第一次活动时(2)白天做少许活动后关节分量表:(1)下楼梯(2)上楼梯(3)坐位起身(4)站立(5)弯腰(6)平地行走(7)上车/下车（8）购物(9)穿袜(10)起床(11)脱袜(12)上床躺下(13)进/出洗澡间(14)坐下(15)坐上/离开马桶(16)做重家务劳动(17)做轻家务劳动评分方法：无0轻度1中度2重度3极重4①膝关节休息痛：④肿胀:0=正常；0=正常;1=轻度疼痛、不影响工作；1=稍肿、膝眼清楚2=较重、不影响睡眠2=软组织肿胀、膝眼不太清楚3=重、影响睡眠3=膝眼不清、浮骸试验(+)②膝关节运动痛：⑤晨僵：0=正常0=正常1=上下楼有症状、屈伸无影响1=屈伸僵硬但很快恢复(10min)2=上下楼有症状、下蹲疼痛2=僵硬、短时可恢复(10～30min)3=行走时疼痛3=僵硬、较长时间才恢复(30min)③压痛：⑥行走能力：0=正常；0=没有限制1=超过1km，但受限制1=重压时疼痛；2=约1km或步行15min2=中度压力疼痛；3=500～900m或8～15min分；3=轻压疼痛；4=300～500m;5=100～300m;6=少于100m；使用单拐加分,使用双拐加2Lequesne指数27OA的影像学改变MRI下显示软骨滑膜附着点炎28OA的影像学改变MRI下显示软骨滑膜附着点炎病变29OA的影像学改变MRI下显示附着点滑膜炎，半月板病变结果ABCDMRI软骨下骨骨髓水肿样病变31OA的X线改变X线显示关节间隙变窄，宽度不均32OA的X线改变X线显示关节间隙变窄，宽度不均33OA的X线改变X线显示关节间隙变窄，宽度不均。一个月来大多数日子手痛、发酸、晨僵10个指间关节中，骨性膨大关节≥2个掌指关节肿胀≤2个远端指间关节骨性膨大2个10个指间关节中，畸形关节≥1个，满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨关节炎手ＯＡ诊断标准临床标准1．近1个月大多数时间有膝关节疼痛2．有骨摩擦音3．晨僵≤30分钟4．年龄≥38岁5．有骨性膨大满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨关节炎临床+放射学标准1.近1个月大多数时间有膝痛2.X线片示骨赘形成3.关节液检查符合骨关节炎4.年龄≥40岁5.晨僵≤30分钟6,。有骨摩擦音满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝骨关节炎膝ＯＡ诊断标准髋ＯＡ诊断标准临床+放射学标准1．近1个月大多数时间髋痛2．血沉≤20mm/h3．X线片示骨赘形成4．X线片髋关节间隙狭窄满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断髋骨关节炎几种特殊类型的OA1、原发性全身性OA①以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位；②膝、髋、跖趾关节和脊柱也可受累；③症状呈发作性，可有受累关节积液、红肿等表现；ⅰ结节型：以远端指间关节受累为主，女性多见，有家族聚集现象；ⅱ非结节型，以近端指间关节受累为主，性别和家族聚集性不明显‘常反复出现外周关节炎；2、侵蚀性炎性OA①常见于绝经后女性；②主要累积远端或近端指间关节和腕掌关节；③有家族性及反复急性发作的特点；④受累关节出现疼痛和触痛，最终导致关节畸形和强直⑤滑膜检查课件增生性滑膜炎，免疫复合物沉积，血管翳形成；⑥X线可见骨赘生成，软骨下骨硬化，晚期可见骨侵袭、骨强直。3、弥漫性特发性骨质增生症(diffuseidiopathicskeletalhyperosyosis,DISH)①好发于中老年男性，肥胖者较多；②病变累积整个脊柱，呈弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化，伴邻近骨皮质增生；③椎小关节和椎间盘保持完整；④一般无明显症状，部分患者可有肩背痛、腰疼、手脚发麻等症状；⑤严重者可出现椎管狭窄及相应临床变现；⑥X线可见连续4个或4个以上椎体的特征性前纵及后纵韧带的钙化。鉴别诊断类风湿关节炎风湿热强直性脊柱炎骨关节炎系统性红斑狼疮好发年龄40-50岁青少年青壮年男性50岁以上年轻女性起病缓急缓缓不定关首发节部位PIP、MCP、腕四肢大关节膝、髋、踝、骶髂膝、腰、DIP手关节或其它部位表对称性对称游走性非对称不定不定现畸形常见少见多见于髋小部分偶见关节外表现低热、类风湿结节发热、咽痛、心脏炎腰痛、腰僵极少见蝶形红斑、脱发、蛋白尿实验室检查RF(+)ACCP(+)ESR、CRPASOHLA-B27ADS-DNA、抗Sm（+）胶体金免疫层析法GICA检测抗CCP高效（323例/RA，400例/健康献血员，100例/其他风湿性疾病）敏感性81%特异性97%简便单人份起做无需设备快速5min内判读报告立等可取直观肉眼直接判读41OA的治疗•OA的治疗目前尚缺乏特效的药物，现有治疗药物疗效不理想，究其原因：（1）对其病因和发病机制的认识尚不深入，阻断上游发病环节的药物缺乏；（2）早期诊断手段运用不充分，患者来治疗时已进入中晚期。•宣传对OA的认识，尽量做到早诊断、早治疗十分重要；•控制体重，做关节操有助于主动防治，如太极拳、五禽戏、散步、游泳等都是很好的运动方式。42改善症状药物对乙酰氨基酚为解热镇痛药非甾体抗炎镇痛药(NSAIDs)局部给药骨关节炎的药物IMPROVE试验美洛昔康(莫比可)治疗成功率最高20%25%30%35%40%45%50%55%60%65%70%罗非昔布塞来昔布萘普生双氯芬酸炎痛喜康萘丁美酮依托度酸舒林酸恶丙嗪布洛芬奥湿克成功率EULAR2001Poster改善结构药物硫酸氨基葡萄糖粘弹补充（透明质酸）双醋瑞因（diacezein,安必丁）改善OA药物治疗OA•玻璃酸钠、葡萄糖胺、硫酸软膏等软骨保护剂是关节组织中细胞外基质的重要成分，参与细胞外液中电解质和水分的调节，参与关节软骨创伤修复和电化过程，润滑关节，抑制吞噬细胞游走和吞噬，遮蔽痛觉受体，在OA早期使用有效。46改善OA药物治疗OA•双醋瑞因通过抑制IL-1转换酶而减少IL-1β的产生和活化，阻断OA发病的重要环节，国内外多中心临床研究证实，对改善OA的症状，缓解或阻止关节间隙变窄的发生有效。47云克治疗OA99Tc-亚甲基二磷酸盐注射液（云克）具有抑制IL-1β、TNF-α的作用，减少NO的产生，促进自由基的清除，抑制mmps，抑制破骨细胞，整合金属离子等，从而具有多靶点阻断OA的发病和抗炎镇痛功效。穆茶等，中华风湿病学杂志，2004,8:39.李茂良等，中华风湿病学杂志，2002,6:149.谢艳莉等，中华风湿病学杂志，2006,10:406.康志平等，临床内科杂志，2010,5:337.48受试组60例对照组60例99Tc-MDP10mg+NS100mlivgttqw×4Diacerein50mgBid+Celecoxib0.2Qd×4W120例随机分2组治疗前后均查肝肾功能、血常规分别记录治疗前、治疗4周后、停药后2周病人VAS值、Womac评分及lequesne指数对有明显积液者：治疗前、治疗4周后测量膝关节周长、B超测其关节积液量，并进行疗效评价。组别例数病程（年）年龄（岁）男/女VASlequesne指数womac评分X线分期23受试组对照组60604.17±3.603.88±3.1363.0±7.0862.5±6.7911/4912/4854.3±22.054.2±16.012.0±3.511.7±3.348.3±13.247.8±10.538223525P值0.750.8240.940.9910.7180.86