1/16上海交通大学医学院OSCE病史问诊评分表[学生姓名][学号][OSCE考试类别]本科毕业考项目具体内容标准分实得分一般项目姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、工作单位、职业5现病史起病情况5主要症状的特点10病因与诱因10病情的发展、演变10伴随症状5诊治经过5病程中的一般情况5既往史传染病、外伤、过敏及与现病史有关疾病5系统回顾呼吸、消化、循环、泌尿、造血、内分泌、神经、肌肉骨骼系统10个人史职业习惯、工作条件、嗜好5月经史/婚育史初潮年龄、经期、性周期、末次月经或绝经年龄;婚、育、产情况5家族史父母、兄弟、姐妹、子女的健康与疾病5检查报告对体格检查报告、一般/特殊检查报告的询问5总体评价问诊次序,时间把握5人文关怀,交流沟通5等第(勾选)通过/基本合格/不合格总得分评分者签名:日期:2/16模板首先自我介绍(一)一般项目姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、工作单位、职业、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度(二)主诉(三)现病史1.起病情况与患病时间:疾病的缓急,病程时间2.主要症状的特点:疾病的程度、部位、性质等等3.病因与诱因有无着凉、进食不洁饮食、情绪激动等4.病情的发展和演变(1)主要症状的变化(2)新症状的出现5.伴随症状有无……6.诊治经过诊断措施与结果?治疗药物名称、剂量、给药途径、疗程和疗效有没有自行用药,接受过什么医疗单位的诊治?为什么来我院?7.病程中的一般情况3/16精神状态、食欲、体重改变、睡眠、大小便情况(四)既往史1.既往健康情况(有无高血压、心脏病、糖尿病、与现病史相关疾病及治疗情况)2.预防接种、传染病接触史(麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳)3.药物及其他过敏史4.手术史(时间、效果、恢复)、外伤史、输血史(五)系统回顾1.头颅五官:视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声嘶2.呼吸系统:咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、盗汗3.循环系统:心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压增高、晕厥4.消化系统:食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸5.泌尿生殖系统:腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂6.造血系统:乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛7.内分泌与代谢系统:食欲亢进、食欲减退、怕热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经8.肌肉骨骼系统:游走性关节痛、关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩9.神经系统:头晕、头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常10.精神状态:情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍、思维过程、智力、自知力(六)个人史4/161.社会经历:出生地和居留地、疫区居留史、疫水接触史2.职业习惯和工作条件:工种、劳动环境、工业毒物粉尘放射性物质接触史3.生活习惯和嗜好:起居卫生习惯、饮食规律质量、烟酒嗜好摄入量、异嗜、麻醉品毒品等4.性生活史:婚外性行为、不洁性交史、有无患过淋病梅毒等1.出生史:胎次,胎龄,分娩方式,apgar,窒息抢救史,出生体重2.喂养史:喂养方式,辅食添加情况3.生长发育史:抬头,会笑,独坐,叫人,会走4.生活史:居住环境,个人卫生习惯,饲养宠物5.预防接种史(七)母孕史孕期发热、病毒感染史,特殊用药史,先兆流产保胎史,放射线接触史,小动物接触史,有无妊娠肝炎、糖尿病、高血压等,孕期营养情况(七)月经史和婚育史1.月经史:初潮年龄、月经周期、经期天数、经血量及颜色、有无血块痛经白带、伴随症状(乳房胀痛,肢体水肿,情绪焦虑)、末次月经时间、绝经年龄、绝经后有无阴道流血或分泌物2.婚姻史:已婚或未婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系3.生育史:足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数,手术产顺产,有无围生期感染,有无死产,有无大出血,计划生育状况,男性询问是否有生育相关疾病(八)家族史父母、兄弟、姐妹和子女的健康情况(有无相同疾病、传染病、遗传病)近亲婚育史5/166/16你好,我是你的床位医生XX,现在需要采集一下病史,需要你的配合———————————————————————————————————————你叫什么名字?是先生/女士吗?今年多少岁了?籍贯在哪里?出生地在哪里?是汉族吗?结婚了吗?现在住哪儿?在哪儿工作?职业是什么?———————————————————————————————————————你这次来医院最主要是哪里不舒服?———————————————————————————————————————XX症状什么时候开始的?有多长时间了?发展快吗?有没有什么明显的诱因,比如XXXX(对XX症状展开问诊)发病以来XX症状有没有什么变化?有没有新的症状出现?有没有XXXX一些(伴随)症状出现这些症状了后你到其他医院看过吗?做过了什么检查,结果怎么样?初步诊断是什么?吃了哪些药?一天多少片?吃了多久?疗效怎么样?这次为什么又来这里看病?发病以来精神怎么样?食欲怎么样?体重有明显改变吗?睡眠怎么样?大小便和平常一样吗?———————————————————————————————————————你以前有没有过类似的症状?除了这个疾病,你还有其他的疾病吗?比如高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病之类的?(高血压多少年了?最高到多少?都在吃什么药?每天几粒?服药规律吗?现在血压控制到多少?)预防接种情况都是按时接种的吗?有接触过传染病吗?有对什么药物比如青霉素等过敏吗?或者食物比如海鲜等过敏吗?有没有做过手术,比如阑尾炎剖宫产?有受过外伤吗?输过血吗?———————————————————————————————————————你刚才说出生在XX对吧,现在在哪儿居住?有到疫区去过吗?平时工作环境怎么样,有接触过毒物粉尘之类的吗?平时经常抽烟喝酒吗?抽烟每天几包,抽了多少年?喝什么酒,每天喝多少,喝了多少年?有冶游史吗?———————————————————————————————————————月经的初潮年龄是几岁?周期多少天?每次经期多少天,有痛经吗?最后一次月经在什么时候?绝经是在几岁?7/16什么时候结的婚?妻子/丈夫身体健康吗?有几个小孩?孩子身体健康吗?都是足月产吗?有流过产吗?———————————————————————————————————————父母身体还好吗?什么时候去世的?因为什么病?有多少个兄弟姐妹,身体健康吗?家庭里面还有其他类似疾病吗?有其他遗传病或传染病史吗?8/16全身性症状发热[主诉]什么时候开始发烧的?烧了多久了?起病速度快吗?[现病史]有没有什么诱因?最高烧到多少度?体温升降变化快吗?发烧有规律(持续性还是间歇性的?和时间季节有关?)吗?发病以来发烧一直这样吗?有没有新的症状出现?鉴别诊断:感染[有无寒战出汗、淋巴结肿大、皮疹、消化系统感染(有无恶心呕吐,腹痛腹泻,皮肤黄染)、呼吸系统感染(有无胸痛,咳嗽咳痰)、泌尿系统感染(血尿尿痛)]结核&肿瘤[有无消瘦乏力]诊治经过+一般情况皮肤黏膜出血[主诉]什么时候开始出血的?有多长时间了?起病速度快吗?[现病史]有没有什么诱因?出血在哪些地方?出血点一般多大?什么颜色?有没有高出皮肤?按压它会消退吗?发病以来出血一直这样吗?有没有新的症状出现?鉴别诊断:ITP(广泛出血)?过敏性紫癜(腹痛关节痛血尿)?血友病(关节肿痛)?白血病(发烧乏力)?肝病(皮肤发黄)?诊治经过+一般情况水肿[主诉]什么时候开始水肿的?有多长时间了?起病快吗?[现病史]有没有什么诱因?水肿最初累及哪些地方?发展顺序是什么?速度快吗?按压它有没有凹陷?有规律(时间有关?)吗?发病以来水肿情况有没有变化?有没有新的症状产生?鉴别诊断:心源性(心悸气短,咳嗽咳痰)?肾源性(尿量尿色有没有异常)?肝源性(皮肤黄染消化道症状)?甲减(食欲不佳怕冷便秘)?诊治经过+一般情况消瘦[主诉]什么时候开始消瘦的?有多长时间了?起病急吗?[现病史]有没有什么诱因?消瘦在身体上最显著的部位?消瘦速度?平时吃的怎么样?营养是否均衡?发病以来消瘦症状一直这样吗?有没有新的症状出现?鉴别诊断:消化疾病(严重呕吐腹泻营养不良)?肝病(恶心乏力腹胀肝区疼痛)?甲亢(怕热多汗性情暴躁)?肿瘤?心因(精神抑郁压力巨大,神经性厌食)?9/16诊治经过+一般情况中枢神经症状头痛[主诉]什么时候开始头痛的?有多久了?起病速度快吗?[现病史]有没有什么诱因?最开始从哪儿开始痛的?有向哪儿放射痛吗?疼痛性质是什么(搏动痛)?有没有方法让它疼痛加重或减轻?头痛有多痛?有规律(持续性还是间歇性的?和时间有关?)吗?发病以来头痛症状有没有什么变化?有没有新的症状出现?其他中枢系统症状:有无眩晕、意识障碍、抽搐与惊厥鉴别诊断:高血压、偏头痛(畏光)?感染性疾病(发热寒战,乏力盗汗)?颅高压(喷射样的呕吐)?脑卒中(感觉运动异常)等?诊治经过+一般情况抽搐和惊厥[主诉]什么时候开始抽搐的?有多久了?抽搐起病快吗?[现病史]有没有什么诱因?抽搐时呼叫有反应吗?是全身还是局部肌肉收缩?抽搐每次持续多久,发作之间间隔多久?发作以后能记得吗?抽搐时候有没有呼吸暂停、瞳孔散大、两眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫、有没有咬伤舌头、大小便失禁,抽搐后有肢体无力吗?发病以来抽搐一直这样吗?有没有新的症状产生?其他中枢系统症状:有无眩晕、意识障碍、头痛鉴别诊断:癫痫?感染性疾病(发热寒战、乏力盗汗)?脑卒中(感觉运动异常)?诊治经过+一般情况眩晕[主诉]什么时候开始眩晕的?有多久了?眩晕起病快吗?[现病史]有没有什么诱因?眩晕时有没有周围物体旋转或自身旋转的感觉?眩晕每次发作的时间?有规律(持续性还是间歇性的?和时间有关?)吗?是首次还是反复发作?发病以来眩晕一直这样吗?有没有新的症状产生?其他中枢系统症状:有无头痛、意识障碍、抽搐与惊厥鉴别诊断:梅尼埃综合症(耳鸣,听力下降,眼球震颤)?前庭神经元炎(恶心呕吐)?脑卒中(感觉运动异常)?感染性疾病(发热寒战、乏力盗汗)?诊治经过+一般情况10/16意识障碍[主诉]什么时候发作的?有多长时间了?意识障碍起病快吗?[现病史]有没有什么诱因?发作时能不能被唤醒或拍醒,醒后答话清楚吗?是否很快入睡?对疼痛有没有感觉?有注意到瞳孔吗?大小便是否失禁?有无言语杂乱躁动不安等?发病以来意识障碍一直这样吗?有没有新的症状出现?其他中枢系统症状:有无头痛、眩晕、抽搐与惊厥鉴别诊断:感染性疾病(发热寒战、乏力盗汗)?脑卒中(感觉运动异常)?癫痫(抽搐)?中毒(呼吸缓慢,呕吐口吐白沫)?诊疗经过+一般情况呼吸系统症状咳嗽与咳痰[主诉]什么时候开始咳嗽的?有多长时间了?起病急吗?[现病史]有没有什么诱因?咳嗽程度是轻是重?咳嗽是一声声咳还是连续发作性剧咳?咳嗽的音调高低?音色怎样?有无加重缓解因素?有规律(持续性还是间歇性的?和时间季节有关?)吗?咳嗽时是否有痰?痰的颜色怎样、性状怎样?量怎样?有无特殊气味?痰中有无带血?各种体位对痰有无影响?痰有无分层?发病以来咳嗽症状一直这样吗?有没有新的症状出现?其他呼吸系统症状:有无咯血、呼吸困难、胸痛其他循环系统症状:有无胸闷心悸鉴别诊断:感染性疾病(发热寒战,乏力盗汗)?支扩(胸痛咯血)?哮喘(哮鸣喘气)?肺癌?心源性?胃食管反流病(心窝部烧灼感反酸)?诊治经过+一般情况咯血[主诉]什么时候开始咯血的?有多长时间了?起病急吗?[现病史]有没有什么诱因?是伴咳嗽咯出来的还是呕吐呕出来的?咯血量是多少?什么颜色的?粘不粘?有没有伴咳痰?痰量和性状味道?发病以来咯血症状一直这样吗?有没有新的症状出现?评估休克:有没有面色苍白,口渴,头晕心慌,手发冷,晕厥等?其他呼吸系统症状:有无咳嗽咳痰、呼吸困难、胸痛其他循环系统症状:有无胸闷心悸11/16鉴别诊断:感染性疾病(发热寒战,乏力盗