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肠内营养支持常见并发症的预防及护理神经外科黄芹目录:肠内营养定义肠内营养供给方式肠内营养制剂分类肠内营养的适应症肠内营养的禁忌症肠内营养并发症的预防及处理一、肠内营养的定义•肠内营养（enteralnutrition，EN）指对于消化功能障碍不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。为什么要提倡肠内营养支持•肠内营养较静脉营养更符合人体生理过程，更安全可靠，只要肠道功能允许，优先选择肠内营养支持已作为营养支持的基本准则。实施肠内营养支持的重要性•营养是疾病恢复的基本条件。•白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物物质。•营养状况和免疫力有密切关系。•各种营养底物参与人体代谢的每一个环节。•能量代谢终止，生命就会结束。•某些营养物质可改善病理代谢状态。神经外科病人肠内营养支持的重要性•EN支持疗法是危重病人治疗中的重要一环，营养支持的目的是供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，满足机体的需要；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归,这是实现重症病人营养支持的总目标。应该指出,营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持,可减少净蛋白的分解及增加合成,纠正负氮平衡，促进病人康复起了良好的作用，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。目录:肠内营养定义肠内营养供给方式肠内营养制剂分类肠内营养的适应症肠内营养的禁忌症肠内营养并发症的预防及处理二、肠内营养的供给方式•（一）口服营养•是指在非自然饮食条件下，口服由极易吸收的中小分子营养素配制的营养液。•（二）管饲营养•是指对于上消化道通过障碍者，经鼻-胃、鼻-十二指肠、鼻-空肠置管，或经颈食管、胃、空肠造瘘置管，输注肠内营养制剂的营养支持方法。肠内营养的优点：•1.营养物质经静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。•2.长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。•3.肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需的能量增加。肠内营养的优点：•4.在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营养治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治疗。•5.肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。目录:肠内营养定义肠内营养供给方式肠内营养制剂分类肠内营养的适应症肠内营养的禁忌症肠内营养并发症的预防及处理三、肠内营养制剂的分类•非要素制剂•要素制剂•组件制剂（一）非要素制剂:•非要素制剂（多聚体膳，polymericformulas）：以整蛋白或蛋白游离物为氮源，具有渗透压接近等渗、口感好、使用方便，病人易耐受等优点，即适于经口喂养，也可管饲。•包括：匀浆制剂，混合奶，以整蛋白为氮源的非要素制剂例如：氨基酸单体类：爱伦多（二）要素制剂:•也称单体膳，是一种营养素齐全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣营养剂，一般以氨基酸为氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为碳水化合物，以植物油、MCT为脂肪来源，并含多种维生素和矿物质，又称化学组成明确制剂。短肽类：百普素（二）要素制剂:•1、营养全面•2、无需消化即可直接或接近直接吸收•3、成分明确•4、不含残渣或残渣极少•5、不含乳糖（二）要素制剂:•6、刺激性小•7、适合特殊用途•8、就用途径多（三）组件制剂:•也称不完全营养制剂，是以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。它可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺灵活的不足；亦可采用两种或两种以上的组件制剂构成组件配方，以适合病人的特殊需要。•常用的：蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维生素组件和矿物质组件。目录:肠内营养定义肠内营养供给方式肠内营养制剂分类肠内营养的适应症肠内营养的禁忌症肠内营养并发症的预防及处理四、肠内营养的适应症（一）不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者:•1、经口进食困难•2、经口摄食不足•3、无法经口摄食（二）胃肠道疾病:•1、短肠综合征•2、胃肠道瘘•3、炎性肠道疾病•4、患有吸收不良综合征•5、胰腺疾病•6、结肠手术与诊断准备•7、对于神经性厌食或胃瘫痪的病人（三）胃肠道外疾病•1、术前、术后营养支持•2、肿瘤化疗、放疗的辅助治疗•3、烧伤、创伤•4、肝功能衰竭•5、肾衰竭•6、心血管疾病•7、先天性氨基酸代谢缺陷病•8、肠外营养的补充或过渡目录:肠内营养定义肠内营养供给方式肠内营养制剂分类肠内营养的适应症肠内营养的禁忌症肠内营养并发症的预防及处理五、肠内营养的禁忌症:不宜应用肠内营养:•1、重症胰腺炎急性期•2、严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎•3、小肠广泛切除4~6周内•4、年龄小于3个月的婴儿•5、完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢的病人•6、胃大部切除后易产生倾倒综合征的病人肠内营养的禁忌症:慎用肠内营养支持:1、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人2、小肠缺乏足够吸收面积的空肠瘘病人3、休克、昏迷的病人4、症状明显的糖尿病、糖耐量异常的病人、接受高剂量类固醇药物治疗的病人何时开始肠内营养支持神经外科昏迷的危重病人,营养支持在整个治疗中亦十分关键。我们认为,其中两点极为重要，一是早期(发病后48-72h)即给予EN;二是合理分配不同时期的能量供给,即应激期(发病后7天内)适量减少葡萄糖的供给,病人应避免过度的热量摄入。合理的营养支持治疗,既保证了机体所必需的营养物质,还能防治PN治疗所致医源性免疫抑制等并发症的发生,对病人的恢复起到关键性的作用。早期肠内营养支持的优越性重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。通早期肠内营养是指进入ICU24～48h内，并且血流动力学稳定、无肠内营养禁忌证的情况下开始肠道喂养。术后病人处于高分解代谢状态，与肠外营养相比，胃肠道营养具有符合生理状态，有利于胃肠道结构和功能的恢复以及操作简便等优点。早期恢复肠道营养支持，能维持肠黏膜屏障功能，预防细菌移位和内毒素吸收所导致的肠源性感染，并能减轻过度的分解代谢。早期经肠营养可促进胃肠功能恢复，迅速补充蛋白质及各种营养物质，是安全、有效的营养支持方法，还可减少病人的经济支出，值得提倡。目录:肠内营养定义肠内营养供给方式肠内营养制剂分类肠内营养的适应症肠内营养的禁忌症肠内营养并发症的预防及处理六、肠内营养并发症的预防及处理（一）胃肠道并发症:1、腹泻:•1）营养制剂选择不当•2）营养液高渗且滴速过快•3）营养液温度过低•4）严重营养不良、低蛋白血症•5）乳糖酶缺乏•6）医院内发生菌群失调•7）胰腺疾病、胃部手术、肠道梗阻、回肠切除或广泛性肠炎的病人，易发生脂肪吸收不良2、恶心、呕吐•预防：•1）若滴速过快、胃内有潴留，则应减慢速度，降低渗透压•2）对症处理胃肠道并发症---腹泻1、初次喂养应以低浓度等渗液、单一成分为宜，使病人逐渐适应，防止渗透性腹泻。2、营养液现配现用，温度以40～42c为宜，注意容器消毒，每日喂养后必须用温开水冲管,防止营养液在胃管内潴留，将胃管末端反折包好,防止污染。胃肠道并发症---腹泻3、发生腹泻的大便中有脂肪球时应减少肠内营养液总量，并使用庆大霉素、盐酸小碱等药物。4、对牛奶\豆浆不耐受者改用大米汁加炒面和红糖等鼻饲。胃肠道并发症---便秘原因:•由于患者长期卧床,肠蠕动减弱,致使粪便在肠内滞留过久,水分被过多吸收,造成粪便干结、坚硬和排便不畅。胃肠道并发症---便秘处理：•便秘病人可在营养液中增加纤维素丰富的蔬菜水果；也可在食物中加入适量的蜂蜜和香油；•鼻饲后按顺时针方向按摩脐周腹部2O次左右，每日3次以上措施均不能解决便秘可给予生大黄粉5g，qd温开水冲服。•定时应用缓泻药或行开塞露通便，必要时可行少量不保留灌肠；胃肠道并发症---上消化道出血原因：丘脑-脑干及自主神经功能障碍,胃肠血管痉挛、黏膜坏死发生神经源性溃疡引起消化道出血。诊断：采用大便潜血试验证实胃肠道并发症---上消化道出血预防和处理：•每次鼻饲前均应抽吸并检查胃内容物的颜色，及时发现；•通知医生应立即遵医嘱给予相应的药物治疗；•密切观察病人生命体征及病情的变化,并记录；•如果出血量不多时可继续鼻饲,观察胃液颜色及大便隐血试验；•出血量较大,出现循环不稳定时,应立即禁食并行胃肠减压；（二）代谢并发症1、水和电解质平衡紊乱:•1）脱水•2）高血钾•3）低血钾•4）低血钠•5）铜、镁、钙等矿物质缺乏（二）代谢并发症•2、高血糖•3、维生素缺乏•4、必需脂肪酸缺乏•5、肝酶谱异常代谢并发症护理干预•①高血糖：可选用整蛋白肠内营养液——瑞代。并给予鼻饲或静脉输注降糖药物，末梢血糖监测，根据病人血糖水平调整胰岛素用量，控制血糖在6～lOmmo~L。•②低血糖：停止鼻饲营养时应及时补充糖水。代谢并发症护理干预•③高钠血症：限制钠盐的供给，静脉和鼻饲钠盐总量不超过4-5ga，同时增加鼻饲水分的供给。•④维生索缺乏：营养液中加入维生素丰富的食物，必要时静脉补充，防止维生素尤其是B族维生素的缺乏。但应注意营养液中不能加入维生素c，防止营养液凝固，变质。（三）感染并发症•1、营养液被污染•2、滴注容器或管道污染•3、吸入性肺炎吸入性肺炎的预防是防止胃内容物潴留在胃肠内营养支持中，吸人后突然发生呼吸道炎症或呼吸功能衰竭，称吸人性肺炎。x线表现为肺下叶斑点状阴影，患者有泡沫样、非脓性痰。营养液中的pH越低，对肺的损害越严重。为预防吸人性肺炎管饲病人应注：①在灌注营养液时及灌注后lh内患者的床头应抬30。～45，尽量避免翻身。②尽量采用连续灌注。③每6h检查一次胃残液量，胃内液体不要超过200ml。大于200ml应减慢滴注速度，并遵医嘱应用胃动力药。④对胃蠕动功能不佳等误吸发生高危者，应采用鼻空肠置管⑤彻底清理呼吸道。⑥适当应用抗生素和皮质激素。滴注营养液时床头抬高30~45°（三）感染并发症:误吸的预防措施:•1、鼻饲前应确保胃管位置正确,及时观察有无移位、脱出；•2、鼻饲时床头抬高30-40度,头偏向健侧；鼻饲后应保持床头抬高30-60min，避免翻身、拍背、立即吸痰、搬动病人，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过低导致食物逆流；•3、有气管切开者,鼻饲前可给予吸痰，鼻饲后吸痰时动作轻柔,吸痰管不宜插入过深精神并发症•常表现为焦虑，态度消极不配合，病人自行拔除喂养管，属ICU综合征的一部分。多因病人失去对味觉的体会，失去咀嚼食物、吞咽食物的感觉或是对营养液的味道感觉异常等,对胃肠内营养支持耐受力的下降。经口进食者可在营养液中加入佐料，改善其味道。鼓励病人进行咀嚼运动，以满足心理要求。应注意心理及精神上的护理，减轻其焦虑状态。（四）置管并发症•1、经鼻置管：鼻翼部糜烂，咽喉部溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎，中耳炎等•2、胃造口：胃内容物漏出，造成腹腔感染，造口处出血•3、空肠造口：造口管周围渗漏、梗阻胃潴留胃潴留或称胃排空延迟•是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出4～6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。如何处理：•胃内残留量≤200ml，维持原速度；•胃内残留量≤100ml，增加输注速度20ml/h；•胃内残留量≥200ml，暂停输注，必要时给予胃肠减压及胃动力药；•在早期肠内营养过程中，于每日6AM空腹及每次鼻饲前回抽胃内容机械性并发症---管道堵塞原因：•胃管细，输注时间长鼻饲饮食粘稠，药品研磨不细，冲管不充分处理：•采用低浓度肠内营养；•药品可采用研磨机器进行研磨防止堵管；•鼻饲前、后均应给予温开水或生理盐水冲洗胃管；持续滴注时每8-12h冲洗一次,有条件者可采用肠内营养泵控制流速；肠内营养---护理是关键•国内外文献,资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道腹胀、腹泻发生达46%；•误吸和