仲景方辨治肾脏病的规律探析

仲景方辨治肾脏病的规律探析发表者：杨雪军472人已访问摘要：《伤寒论》和《金匮要略》是我国古代医学经典的著作，所记载的方剂称为“经方”或“仲景方”，长期以来其所创立的理法方药理论体系，一直有效的指导着历代医家的临床实践。从数千年的实践来看，其科学价值既实用于外感热病，也适用于内伤杂病。本文结合临床实践探析运用仲景方系统辨治肾脏病，与同道交流探讨。关键词：肾脏病；经方；水肿近来，肾脏病发病率逐年上升，且病情迁延难愈，属于临床疑难杂症。依据肾脏病的临床表现特征，应属于《伤寒论》和《金匮要略》的“小便不利”“痰饮”“水气病”篇的范畴。鉴于当时历史条件所限，各类肾脏病没有现在这样细致的分类，根据肾脏病的临床表现特点以及仲景《伤寒论》《金匮要略》的论述条文，我们把肾脏病归纳为四期，即早期、中期、后期和晚期。早期为水肿之阳水期，病机上以外邪由表入里，影响了肺肾水液代谢功能，治疗原则以发汗祛邪、兼清里邪为主，方剂以麻黄为主的方剂，如甘草麻黄汤、小青龙汤、大青龙汤、越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤等。中期为水肿之阴水期，病机上脾虚不足为主，治疗原则以健脾利水、祛风固表为主，治疗方剂以黄芪为主的方剂，如防己黄芪汤、木防己汤等。后期为虚劳期，病机上以肺脾肾三脏俱虚，以肾亏为主，治疗以补肾温阳为主，治疗方剂以真武汤、肾气丸、薯蓣丸等为主。晚期为溺毒期，病机上以肾气亏虚、水毒弥漫为主，治疗以攻下浊毒（大承气汤、调胃承气汤），清利水毒（猪苓汤、桃花汤、蒲灰散，滑石白鱼散），以及攻下和扶正并举（黄连阿胶汤）。现将运用仲景方治疗慢性肾脏病规律探析如下，并结合现代医学研究佐证阐述。1．早期（水肿之阳水期）此期多见于肾脏病的初起阶段，以眼睑浮肿、轻度下肢浮肿为主要特点，伴有疲劳、或困或腰背酸痛、苔薄白腻、脉浮滑或浮紧。病因多由外感风邪侵袭表卫，肺失宣降，不能散布水邪，且影响水道通调，上病及下，肺肾同病，水邪泛溢肌肤而致水肿。故治疗上提倡以发表祛邪、宣肺利水为主，开鬼门洁净府，方剂如越婢汤、大青龙汤、麻黄连翘赤小豆汤等。上述方剂针对肾脏病早期治疗各有特色。一般来讲，均有发越表邪的作用，具有典型表证（恶寒发热，骨节疼痛者）以大青龙汤为主；仅以外邪袭表伴发热，无骨节疼痛者以越婢汤为主；而外邪伴有热毒者以麻黄连翘赤小豆汤为主加减使用。诚然，尚有甘草麻黄汤、小青龙汤等其他治疗水肿的方剂，在早期肾病治疗中也可辨证选用。1.1越婢汤越婢加术汤此二方为治疗风水之方剂。风水证是慢性肾脏病阳水期的常见症候，早期临床表现为眼睑浮肿或者轻度下肢水肿，多起于颜面部，由于外感表证后加重。风水为病，乃风邪外侵，肺气不宣，水道不利，风水相击于肌表所致，治当宣肺发汗，正如《素问·阴阳应象大论篇》指出：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之”。方中以麻黄为君药，发汗宣肺解表，佐以生姜、大枣增强发汗之效，不仅通过发汗排泄水分，也可借宣肺以通调水道之力，以小便方式排泄水液，因肺胃有热，故加石膏以清其热，如脾虚尤甚，湿气难祛，加白术以健脾利湿，且与麻黄同伍，可去表里之湿，增强利水消肿之功。1.2大青龙汤大青龙汤出自《伤寒论》第38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。方中桂枝、麻黄、生姜辛温发汗，石膏甘寒清解里热，与麻黄配伍能透达郁热，杏仁配麻黄，一收一散，宣降肺气，甘草大枣甘温补脾胃。根据慢性肾脏病的阳水期的特点，肺主气，主治节，主宣发与肃降，通调水道，在水液代谢中起着非常重要作用，一旦肺病，水气不行，则易水肿。治疗上，拟发汗宣肺，利水通络治本病，用大青龙汤加味，意在通络发汗宣肺，以通调水道，恢复其通调之功，又寓“开鬼门”以“洁净府”，如此则三焦气化如常，水道通调，肾开合有度，水肿自消。有学者胡文宽[1]报道用大青龙汤治疗急性肾炎43例，2周一疗程，结果17例治愈，2个疗程治愈20例。1.3麻黄连翘赤小豆汤麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论》第275条：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆主之”，此证原可解表散邪，解热祛湿之功，但也是发汗去水肿的一个经典方剂。方中麻黄、杏仁、生姜辛温宣发，使水湿通过发汗的形式从毛窍而出，从而起到消除水肿的作用，宣肺与发汗同用，起到提壶揭盖的作用。肾小球肾炎初起主要症状、体征有发热，恶风寒，疲劳或困或痛，眼睑浮肿，苔薄，脉浮。化验检查有尿蛋白，红细胞等。同时兼有咽痛感染等热毒症。此方连翘、桑白皮、赤小豆旨在苦寒清热解毒，现代医学认为慢性肾脏病发作期与上呼吸道感染有关，感染源引起免疫复合物性肾炎最常见的外源性抗原[2]。临床研究证明：麻黄连翘赤小豆汤加味对慢性肾炎患者蛋白尿具有很好的治疗作用，其机制与调节体液免疫功能相关[3，4]。上述方剂均以含有中药麻黄为主，我们的研究表明，麻黄中含有的麻黄碱、伪麻黄碱具有抗炎、调节免疫作用，有显著的肝肾肺保护作用[5]。2．中期（水肿之阳水期）随着肾脏病迁延难愈，中期的肾病水肿表现日渐明显，从眼睑水肿逐步发展至下肢水肿，按之不起。久延不已，纳差乏味，神疲乏力，苔黄腻或白腻，舌边有齿痕，脉细滑。病因为外邪直中，内伤、劳倦或疮毒及肾而成。致水湿困遏脾阳，致脾失健运，阳气渐亏，脾虚不能制水，故水气泛滥，渗溢肌肤。治疗上以健脾利水、祛风固表为主，表里双解，方剂选用上以黄芪为主的方剂，如防己黄芪汤等。防己黄芪汤出自《金匮要略》：“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”本方治疗气虚水肿，多见于慢性肾脏病，临床多见于面浮肢肿，神疲乏力，身体困重，面色苍白，舌淡胖嫩或边有齿痕，脉缓无力。方中黄芪益卫固表，防己利水消肿，二者益气利水，相得益彰。在临床中，用防己黄芪汤加减能够明显减轻高血压病肾损害水肿[6]，该方对降血尿酸和血肌酐也有很好的疗效[7]，在治疗高尿酸，血肌酐偏高的慢性肾脏病中起到了强健脾肾，运化水湿、活血化瘀的作用。在实验室研究中也发现防己黄芪汤具有一定的抗肾间质纤维化的作用[8]。此类方剂中均含有中药黄芪为主。现代研究表明黄芪含有多糖、皂苷、黄酮和硒等微量元素。对细胞的代谢、核酸代谢、细菌及病毒感染等有显著作用；并在体液免疫、增强单核巨噬细胞的吞噬活性以及对体细胞、自然杀伤细胞释放免疫活性物质、诱生干扰素、白细胞介素等多方面表现出多种生理活性；对免疫抑制剂造成的免疫功能低下有明显的保护作用，为具有双向作用的免疫调节剂，对免疫系统、内分泌系统等有广泛的影响，常应用于多种肾脏疾病的治疗，既可改善机体免疫功能，减轻免疫复合物对肾小球基底膜的损伤，又能清除外邪，控制复发，巩固远期疗效［9］。3.后期（虚劳期）此期慢性肾脏病患者病情缠绵，常见畏寒肢冷、面色白光白，腰膝酸软，甚至胸闷不舒，夜尿增多，大便稀溏，舌淡胖苔白厚腻。久病阳微阴弦，心肾阳虚。证属虚劳期，病机上从先前的肺脾肾三脏不足发展至心肾阳虚为主，治疗以补益心肾阳气为主，方剂以肾气丸、真武汤，若兼有外邪者以薯蓣丸等为主。3.1肾气丸肾气丸见于《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，其可以治疗慢性肾脏病阳虚水肿，其临床特征多见四肢水肿，小便不利，此属肾中精气亏虚而导致的下消证，阴无阳而不升，阳无阳而不降，肾中精气气化失常，关门不利，故见小便多，其也伴有腰膝酸软，畏寒怕冷，脉沉软无力等肾阳虚表现，治当温肾通阳，化气利水。方中干地黄为君药，滋阴补肾，山药、山茱萸益肾补肝，加以桂枝、附子温阳化气，又配泽泻、茯苓利水渗湿，丹皮清泻肝火，诸药相配，阴中求阳，补中寓泻，共行温阳化气利水之功。有研究表明[10]长期口服金匮肾气丸有利于延缓慢性肾衰竭的恶化进程。3.2真武汤真武汤出《伤寒论》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之”。其方由茯苓、芍药、生姜各三两，附子一枚（炮制），白术二两组成。当慢性肾脏病者属于脾肾阳虚者，感邪后诸症加重，导致水气泛溢周身，出现四肢肿胀尿少等症状，便可用真武汤的基础上加减化裁。无论是临床应用还是实验研究，真武汤在慢性肾脏病领域的应用都十分广泛，蓝柳贵等[11]从糖尿病肾病病少阴证角度入手，发现真武汤能有效的减少尿白蛋白排除。王秀芬等[12]用真武汤加减治疗慢性肾脏病患者，发现治疗后血肌酐，尿素氮水平下降，血红蛋白和肌酐清除率升高，与治疗前相比有统计学意义（P0.05span=）。3.3薯蓣丸《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。组方：薯蓣三十分，当归、桂枝、曲、干地黄、豆黄卷各十分，人参七分，甘草二十分。川芎、芍药、白术、麦门冬、杏仁各六分，柴胡、桔梗、茯苓各五分，阿胶七分，干姜三分，白蔹二分，防风六分，大枣百枚，为膏，上二十一味，末之，练密如丸。本方对慢性虚损性疾病如慢性肾脏病的治疗，特别是针对临床见水肿，胸水，腹水，倦怠乏力，腰膝酸软，食少纳呆，肢体困重，面色晦暗等脾肾阴阳俱损，水气失调的症候，补中有泻、泻补并用。薯蓣丸治疗慢性肾功能的疗效确切有效，也有研究表明薯蓣丸能够降低慢性肾衰竭患者血清肌酐、血清尿素氮[13]。4.晚期（尿毒症期）此期慢性肾脏病患者病程中常见肌肤甲错、纳呆，口粘，恶心，头晕，大便干涩不爽，苔白厚腻或舌质瘀暗。因久病脏器损伤，其病机为（1）虚可致瘀，气虚推动无力，致血行不畅而致瘀滞。（2）湿可致瘀：脾肾阳虚不能制水，以致水湿泛滥，气机阻滞，水道运行不利，血行缓慢而成瘀。（3）湿浊毒入络，血液因邪毒壅滞而成瘀，毒邪耗气，气虚血瘀。综上可知，在该期病程中，“虚、瘀、湿、毒”四大病机既可同时存在，相互交织，又可互为因果，共同加速肾衰发展病程。治疗上以水湿之毒为主者以猪苓汤主之，浊毒为主者以承气汤主之。同时可以配合选用桃花汤、蒲灰散等加强排毒祛瘀。若肾衰日久出现心火炽盛，心神不交而引起的寐差，心神不宁，烦躁不安等可选用黄连阿胶汤。兼有阳虚骨节疼痛者可选用附子汤等。4.1猪苓汤猪苓汤源自《金匮·消渴小便利淋病脉证并治第十三》：脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。该方由猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石组成。阴虚水肿是慢性肾脏病的常见症候，临床以下肢凹陷性水肿、眼睑水肿或全身水肿，小便不利，手足心热，腰膝酸软，心烦寐差、口干舌燥，舌偏红津少，脉细数为辩证要点。而猪苓汤具有利水消肿，育阴清热的作用。慢性肾脏病的阴虚水肿多与湿热蕴结日久伤及真阴所致，其阴虚水肿临床并不鲜见，如长期大量蛋白尿，随着精微物质大量丢失，常表现气阴两虚之证，临床重用猪苓，则为增强清热利湿之力，重用阿胶，则为增强补肾滋阴之效，其猪苓与阿胶之间的比例，视其阴虚与湿热的轻重所决定。有临床表明[14]：猪苓汤加减对慢性肾病的患者有调整糖脂代谢、减少蛋白尿、改善肾功能和血液流变学状态、延缓肾功能减退进程的作用，现代药理学研究证明：猪苓、茯苓均有利尿作用；阿胶不仅有养阴作用，还有止血作用，所以对慢性肾脏病的阴虚证，既有水肿，又有血尿的患者尤为适宜。4.2大承气汤大承气汤是通腹泻浊的经典的代表方，《伤寒》《金匮要略》相关条文甚多，慢性肾脏病后期因肾脏排泄废物的能力减退，导致大量废物体内潴留，进而产生中毒，临床多见病人面色黧黑，腹胀便秘，食欲减退，色素沉着口中有尿味，舌质淡暗，舌体胖大，脉沉涩，中医所说的溺毒壅盛便是如此，因此通腹泻浊是治疗慢性肾衰病人湿浊壅盛的主要方法，方中大黄是近年来被认为是治疗慢性肾脏病最好的药物之一[15]，往往用的剂量很大，方中枳实理气通滞，厚朴泄中消痞满，以大便每日3-4次为宜。因为大黄剂量很大，往往口服会导致患者肠胃不舒服，保留灌肠一直是临床常用的方法，而且灌肠还可以避免肝脏的解毒过程。治疗中可能会加重电解质紊乱及酸中毒。应注意观察及调整。4.3桃花汤桃花汤源自《伤寒论》：“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。”方由赤石脂、干姜、粳米三药组成。慢性肾脏病后期称溺毒期，以阴寒湿毒壅盛为症候特点，临床上多见面色黧黑，脾肾阳虚或误下而导致脓血杂下，腹寒腹痛，四肢萎软乏力，舌苔黑或白腻，脉沉涩。治当以温中固涩。钱天来云“桃花汤，非湿热暴利，积多气实之所宜，盖所以治阴寒虚滑之剂也”。仲景所创桃花