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内科诊断临床思维临床医学，首重诊断！协和医院沈悌教授指出：我们将要面对的是什么？……作为一名临床医生，当采集完病史，做完体格检查，以及初步实验室检查后，如何对这些资料进行分析，这需要我们有较强的临床思维，这种思维的训练和培养对我们在临床医疗工作以及科研上都将具有重要的意义。二、分析综合对所搜集的资料整理、分析、归纳、综合去伪存真，分清主次，由表及里，由此及彼；三、提出假设（拟诊）医师如何作出拟诊掌握足够的医学知识具有一定的临床经验能够进行正确的临床思维内科疾病的诊断思维一般内科疾病的诊断原则：诊断少见病前先考虑常见病;诊断原发病以前必先排除继发的可能；诊断恶性病以前必先排除良性病；诊断功能性病以前必先排除器质性病；四、进一步获取证据循证医学五、鉴别与诊断有比较、有鉴别，才能达成正确的诊断。正确的诊断应当解释疾病全貌。诊断思维的两个前提：准确、完整、动态的资料及其临床意义的正确判断；扎实的病理和病理生理学知识。正确处理疑难病的三要素学识经验;设备条件;正确的临床思维方法。内科疾病的诊断原则抓住主诉与主要病变“一元论”与“多元论”，诊断疾病时先要遵从“一元论”原则诊断应能合理解释病情，勉强时应拓宽思路警惕例外与超越一般常规的事件治疗无效时要重新考虑其他诊断男性，68岁主诉：头晕6月，伴晕厥2次病例病例现病史：患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发作1-2min，大约每周发作一次，近2周来出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑矇，1-3min后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。既往史：有高血压史5年。病例体格检查：•常规检查•T36.8℃P50次/分R20次/分BP138/98mmHg神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音，两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。实验室检查血红蛋白117g/L红细胞4.2x1012/L血小板165x109/L白细胞7.2x109/L中性0.75淋巴0.25红细胞沉降率(ESR)25mm/h尿比重1.020，蛋白(+)，尿糖(+)。粪镜检阴性。血糖4.7mmol/L肝功能正常，白蛋白42.5g/L，球蛋白26.5g/L抗链球菌溶血素0(Aso)500u/L心电图心电图心电图x线胸片左心影稍扩大心脏超声主诉：头晕6月，伴晕厥2次•现病史：患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发作1-2分钟，大约每周发作一次，近2周来出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑矇，能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。•既往史：有高血压史5年•T36.8℃P50次/分R20次/分BP138/98mmHg该怎么办呢？？？？？…怎么办？丰富的资料可以给诊断和治疗带来很大的帮助，但对初学者而言往往无从入手，如何分析整理，这就需要良好的临床思维能力。经验之谈由点入手由点及线由线成网一网打尽点点的特点特殊—与众不同关键—如无则其他皆不成立强调—会在叙述者和记录者中反复出现相关—往往是患者就诊的原因寻点大法主诉——“阿是穴”主诉是患者就诊的原因，也是疾病所表现出来的最主要症状，与疾病的关系最密切。主诉：头晕6月，伴晕厥2次特殊！关键！强调！符合点1复习病史，寻找符合点时间症状变化类似及相关症状如何缓解其他疾病的影响现病史：患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发作1-2min，大约每周发作一次，近2周来出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑矇，1-3min后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。既往史：有高血压史5年时间症状变化类似及相关症状其他疾病符合点2到体格检查里找符合点与症状相关系统的检查最重要望、触、叩、听相邻器官远端器官神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音，两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。主要—心心界不大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音相邻—肺两肺呼吸音清远端器官神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。符合点3实验室检查里有没有相应器官的重要检查全身检查是否有特殊检查胸片—心脏超声—心电图—心电图是特殊点心电图特点：慢！快速联想诊断学的内容诊断学心电图心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常有哪些？窦缓窦性停搏窦房阻滞房室传导阻滞束支传导阻滞……….本例心电图特点：1.P-P间期、R-R间期规则；2.P波与QRS波群无关III度房室传导阻滞线把已经得到的信息与以往学习的知识联系起来，通过复习回顾，使得到的信息更加详细，更加充实。•学科之间的联系：诊断学—内科学诊断学—解剖学--生理学—病理学•症状与疾病之间的联系晕厥—心脏晕厥—中枢神经系统晕厥—其他找联系注意！线上各点需有明确的相关性；有效地剔除无关的支线；适当保留一些可能有用的虚线。例：从心电图开始心电图提示III度房室传导阻滞心脏传导系统窦房结房室结房室传导……还记得解剖吗如何传导从解剖学到生理学基础生理学动作电位去极化复极心肌细胞收缩细胞自律细胞离子通道自律细胞去极化自律细胞复极化自律细胞和收缩细胞的动作电位病理有没有关系动脉粥样硬化？心肌肥厚？从诊断学到内科学缓慢性心律失常病窦综合征高度房室传导阻滞冠心病退行性变化其他晕厥—心脏缓慢性心律失常快速性心律失常心搏骤停肥厚型梗阻性心肌病风湿性心瓣膜病急性冠状动脉闭塞……晕厥—中枢神经系统脑梗塞脑出血TIA脑肿瘤晕厥—其他颈动脉狭窄颈椎病耳源性体位性………网将整理后的各条线进行综合分析，寻找一个或多个结合点，使得所收集的信息产生有机的联系，同时要做到重点突出，脉络清晰。注意：点之间的关系如何诊断可以明确吗是否有助于鉴别有无异常情况诊断心律失常，III度房室传导阻滞治疗篇如何治疗先要定个原则，如何定维持生命体征的平稳防止疾病进一步进展要紧紧围绕诊断进行治疗有效治疗和防止并发症并重对治疗过程中的可能情况有初步预计重视一级和二级预防治疗1有无紧急情况需要处理生命体征的保持是一切治疗的前提最短时间作出生命体征的评估最短时间找出可能影响生命体征的因素最短时间采取维持生命体征的措施本例患者评估：晕厥—III度AVB—致命？因素：近期发作—目前心率—目前症状措施：药物—异丙肾上腺素临时起搏心电监护治疗2一般处理生命体征监测氧气水、电解质平衡饮食健康宣教……..治疗3药物治疗哪些可用可用的有何注意长期应用的注意事项那些不可用辅助药物缓慢性心律失常的药物治疗常用药物：拟交感神经药物，抗心律失常药物紧急使用或者短暂使用药物治疗有可能挽救患者的生命对需长期治疗的患者不宜使用药物治疗治疗3还有没有其他治疗方法复习前面的基础，III度房室传导阻滞起搏适应证心脏传导阻滞伴有下列症状之一、任何解剖部位的三度房室传导阻滞：因房室传导阻滞导致心动过缓出现临床症状者心律失常和其它疾患需要药物治疗，而这类药物将导致症状性心动过缓心脏停搏时间大于或等于3秒，或任何在清醒状态下逸搏节律低于40次/分，无症状的患者房室结导管消融术后患者术后房室传导阻滞不能自行恢复伴有房室传导阻滞的神经肌肉疾病如强直性肌营养不良，Kearns-Sayre综合征，Erb’s肌营养不良（肢－带肌）和外周肌肉萎缩提高篇心脏传导系统—心律失常—起搏器起搏心电图如何分析起搏心电图如何分析精深篇还有没有更好的方法分子生物学基因治疗起搏还有没有更多的是生理起搏吗？房室同步？心尖起搏还是流出道起搏？心率变时性？……总结由点到面，找到突破口推此及彼排除鉴别综合思考联想深入思考诊断全面吗？鉴别足够吗？治疗有效吗？长期疗效如何观察？………..推荐书目搞懂了吗？