赵老师胰岛素泵培训--调整血糖

胰岛素泵治疗四川大学华西医院内分泌科赵铁耘PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.正常胰腺的胰岛素分泌曲线正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。早餐午餐晚餐02550754:008:0012:0016:0020:0024:0028:00血浆胰岛素（U/mL）血糖控制目标●成年患者控制目标(血浆值)•餐前:80-120mg/dl（4.4–6.7mmol/l）•餐后:140mg/dl（7.8mmol/l）●无感知低血糖患者•餐前:100-160mg/dl（5.6–8.9mmol/l）●孕期患者•餐前:60-90mg/dl（3.4–5mmol/l）•餐后1小时:120mg/dl（6.7mmol/l）(ACE).ConsensusConferenceonDiabetesMellitus,August,2001.ADA:ClinicalPracticeRecommendations,2001.医生处方：胰岛素洗脱中、长效胰岛素的洗脱期：中效：18—20小时长效：至少24小时计算胰岛素用量TDD：每日注射胰岛素总量计算胰岛素用量(一)从注射胰岛素改为胰岛素泵治疗●目前的TDD：A=每日应用的长效和短效胰岛素的剂量相加(不包括额外用来降低高血糖的剂量●期望的TDD：B=体重/1.8●C=（A+B）/2●应用于泵的TDD：D=C×90%Pumpinginsulin,2004依据体重计算初始每日剂量●依据成人的体重计算•TDD=体重×0.5u/kgBodeBW,etal.,Diabetes1999,(Suppl1):84.BellDandOvalleF,EndocrinePractice2000,6:357-360.Crawford,LM,EndocrinePractice2000,6:239-43.计算胰岛素用量（二）根据患者情况与实际体重推荐的TDD患者情况TDD1型糖尿病(无酮症)0.2----0.6×体重(kg)酮症1.0×体重(kg)特别瘦小的儿童0.1×体重（kg）青春期1.0----1.5×体重（kg）2型糖尿病,病情轻,体内尚有胰岛素分泌0.1----0.2×体重（kg）2型肥胖型糖尿病0.3----0.5×体重（kg）不超过1.2×体重（kg）计算胰岛素用量（三）依据使用泵前的胰岛素用量计算泵的用量(TDD)●泵TDD=（75-80%）TDD合理的分配基础量和餐前大剂量用泵总量（TDD）基础量餐前量每小时基础量早中晚×50%×50%1/241/31/31/3BodeBW,etal.,Diabetes1999,(Suppl1):84.BellDandOvalleF,EndocrinePractice2000,6:357-360.Crawford,LM,EndocrinePractice2000,6:239-43.×50%用泵总量(TDD)基础量餐前量每小时基础量早中晚×50%×50%1/2420%15%15%临床经验注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。基础量一般分三至五段：●0：00------4：00；●4：00------8：00；●8：00------24：00。●60％患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是5am—7am基础量的临床经验调整胰岛素泵的各种参数调整基础量调整餐前大剂量调整I/C比率调整矫正因子调整基础率的原则●生病、工作压力大、荷尔蒙变化的时候不要进行基础率调整。●检测基础率的时候不要进行运动，除非是日常的锻炼。●在特殊的时间断内，每小时都测量血糖●不要吃喝快速升高血糖的东西，检测血糖的时候，最好禁食一段时间。●当高血糖现象没有超过250mg/l（13.9mmol/l）时，不要随便进行高血糖治疗。●如果在特定的时间断内，血糖结果不在预定目标内，停止监测●记录血糖测试结果。●基础率的调整应在血糖波动之前2—3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）●每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人）●如果有黎明现象，应该在血糖升高前4小时调整胰岛素用量。调整基础率的原则粗略的调整基础率要求测八次血糖：早餐前BG早餐后2小时BG中餐前BG中餐后2小时BG晚餐前BG晚餐后2小时BG睡前BG凌晨3点BG每餐前BG与前一餐餐后2小时BG相比●睡前V.S晚餐后2小时●3amV.S睡前●早餐前V.S3am改变超过2mmol/L以上，提前2到3小时开始增加或减少基础率，以0.1单位/小时增减。粗略的调整基础率举例：某患者晚餐后2小时BG为8mmol/L[8pm]，睡前为10.5mmol/L[10pm]，凌晨为8.0mmol/L[3am]第二天空腹为5.8mol/L[6Am]则8pm-10pm：增加0.1单位/小时；0am-3am：减低0.1单位/小时；3am-6am：减低0.1单位/小时。检测夜间基础率●基础率血糖数值波动应该不超过30mg/dl（1.7mmol/l），夜间基础率是合适的。●如果有黎明现象，应该在血糖升高前4小时调整胰岛素用量。检测夜间基础率的原则检测日间基础率●确认血糖在100―150mg/dl（5.6---8.6mmol/l）之间●测量血糖的时候需要停掉一次进餐。●确保上一次进餐5小时以后开始测量。●从停止的进餐时间开始计时检测。●每小时检测血糖，记录检测日间基础率的原则精细调整夜间基础率检测：●18:00晚餐前血糖达标5.6mmol/l，进餐，大剂量，开始检测●20:00检测血糖，8.0mmol/l●23:00检测血糖,6.7mmol/l●3：00检测血糖,5.6mmol/l●7：00检测血糖(不吃早餐），8.4mmol/l●9：00检测血糖，6.4mmol/l●11:00检测血糖，5.6mmol/l●吃午餐时，监测您的血糖，给足够的餐前量后再进餐。调整：●18:00^3:00，不变●3:00^7:00，基础率增加0.1u●7:00^12:00,不变然后再检测一天，以确认结果精细调整日间基础率检测：●6:30早餐前血糖达标5.6mmol/l，给餐前大剂量●7:00进餐●9:00检测血糖,8.2mmol/l●11：00检测血糖,5.6mmol/l●13：00检测血糖(不吃午餐），5.4mmol/l●15：00检测血糖，8.0mmol/l●18:00检测血糖，5.6mmol/l●晚餐时，监测您的血糖，给足够的餐前量后再进餐。调整：●6:00^11:00，不变●11:00^15:00，基础率增加0.1u●15:00^18:00,不变然后再检测一天，以确认结果餐前大剂量的调整临床经验：早餐前大剂量＝TDD/2×20％中餐前大剂量＝TDD/2×15％晚餐前大剂量＝TDD/2×15％合适的餐前大剂量标准餐后2小时血糖：●与餐前血糖比，波动2.8mmol/L。餐后3小时血糖应下降。●如果血糖4mmol/L，停止测试并治疗低血糖。餐后4小时血糖：●与餐前血糖比，波动1.7mmol/L更科学的计算大剂量----抵消进餐的碳水化合物量的胰岛素用量（I/C）由于血糖不达标需要的胰岛素用量（矫正因子）体内残余的胰岛素量●是指仍然在发挥作用的先前的胰岛素●胰岛素作用时间：大剂量胰岛素有效的减低血糖的时间•不同的患者胰岛素作用时间不同•不同的胰岛素种类作用时间不同计算针对碳水化合物的胰岛素用量--------I/C比率I/C比率＝500/TDD●含义：1u胰岛素所对应的碳水化合物的克数●由每个人的胰岛素敏感性决定●一般为10-15g/u，超重或肥胖可达5g/u，消瘦者为20g/u举例：●I/C比率：500/50=10g/u●预计进餐的碳水化合物=100g●胰岛素用量=10u计算针对血糖的胰岛素用量----------------------矫正因子（胰岛素敏感系数）矫正因子：每单位胰岛素可以降低的多少mg/dl的血糖值●“1800（速）或1500（短）规则●矫正因子=1800（1500）/TDD（mg/dl/u）举例：●TDD：50u●矫正因子：1500/50=30mg/dl/uDavidsonPC,TheInsulinPumpTherapyBook:InsightsfromtheExperts1995,59-71.计算针对血糖的胰岛素用量----------------------矫正因子（胰岛素敏感系数）针对高血糖的胰岛素用量=举例：●目标血糖：100mg/dl●实际血糖：280mg/dl●胰岛素用量：（280-100）/30=6u当前血糖值-理想血糖值血糖矫正因子DavidsonPC,TheInsulinPumpTherapyBook:InsightsfromtheExperts1995,59-71.短效胰岛素在注射1.2.3.4.5小时后的剂量大剂量的剂量在几小时后剩余的剂量1小时2小时3小时4小时5小时1unit0.80.60.40.202unit1.61.20.80.403unit2.41.81.20.604unit3.22.41.60.805unit4.03.02.01.006unit4.83.62.41.207unit5.64.22.81.408unit6.44.83.21.609unit7.25.43.61.8010unit8.06.04.02.00Humalog在注射1.2.3.4小时后的剂量大剂量的剂量在几小时后剩余的剂量1小时2小时3小时4小时1unit0.70.40.102unit1.40.80.203unit2.11.20.304unit2.81.60.405unit3.52.00.506unit4.22.40.607unit4.92.80.708unit5.63.20.809unit6.33.60.9010unit7.04.01.00举例：TDD：50u基础量：20u，平时基础率合适8:00早餐前大剂量：10u，早餐正常11:30午餐前血糖：6.0mmol/l(108)预计进餐碳水化合物：100g实际进餐碳水化合物：200g14:00午餐后血糖：15mmol/l(280)举例：餐前血糖正常血糖值=108mg/dl目标血糖值=108mg/dl矫正因子=30矫正量=0上一餐输注大剂量=10u胰岛素体内作用时间=5hr体内胰岛素残余量=2.0u8.0u预计进餐的碳水化合物=100gI/C比率：10g/u胰岛素用量=10u举例：餐前血糖正常（不会进行碳水化合物计算的情况）根据饮食预估胰岛素量=10u8.0u血糖值=108mg/dl目标血糖值=108mg/dl矫正因子=30矫正量=0上一餐输注大剂量=10u胰岛素体内作用时间=5hr体内胰岛素残余量=2.0u举例：餐后高血糖血糖值=280mg/dl目标血糖值=108mg/dl矫正因子=30矫正量=5.7u餐前输注大剂量=8u胰岛素体内作用时间=5hr2小时后体内胰岛素残余量=4.8u0.9u举例：餐前高血糖根据饮食预估胰岛素量=10u11.1u血糖值=200mg/dl目标血糖值=108mg/dl矫正因子=30矫正量=3.1上一餐输注大剂量=10u胰岛素体内作用时间=5hr体内胰岛素残余量=2.0u戴而特cozmo胰岛素泵矫正大剂量功能——使胰岛素用量计算更简单餐前血糖（预估的）餐前大剂量餐后目标血糖值矫正因子胰岛素作用时间一步到位调整I/C比率●如果餐后2小时、3小时、4小时、5小时的血糖水平高于预期范围，把比率往低调。例如：原来是15g/u现在尝试调整到12或10个/u●如果餐后2小时、3小时、4小时、5小时的血糖水平低于预期范围，把比率往高调。例如：原来是15g/u现在尝试调整到18或20个/u当你的血糖值高于200mg/dl（11.1mmol/l）时开始测试你的血糖等到胰岛素完全发挥作用后再进食。根据你先前决定好的矫正因子实施你的大剂量