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2020/4/28中医诊断学第七章第一节脏腑辨证2020/4/28中医诊断学【目的要求】1.掌握各脏腑的病变范围和病机特点。2.掌握各常见证的含义、临床表现、证候分析、辨证要点以及鉴别诊断。3.初步学会运用脏腑辨证方法分析典型病例的方法。2020/4/28中医诊断学脏腑辨证概说一、概念：脏腑辨证，是指以脏腑的生理、病理为依据，综合分析四诊所得的病情资料，从而判断疾病所在的脏腑部位、病因、病性等，为临床治疗提供依据的一种辨证归类方法。特点：结论具体，定位、定性清楚，指导治疗明确2020/4/28中医诊断学知识准备熟练掌握脏象学说，由脏腑生理功能指导病理表现。熟悉气血津夜的功能和四个基本虚证的表现。2020/4/28中医诊断学二、脏腑辨证归类方法的形成：脏腑辨证方法形成很早，简言之可谓：提出于《内经》，确立于《金匮要略》，发展于《脾胃论》，完善于近代。2020/4/28中医诊断学三、脏腑辨证的基本方法1、脏腑生理功能及其病理变化是脏腑辨证的理论根据,此可确定疾病所在的脏腑部位。例如：咳嗽、气喘等症，根据肺主宣发，有主气，司呼吸的生理功能和肺性肃降的生理特性，因而可以判断其病变部位在肺，基础病理是肺失宣降。2020/4/28中医诊断学2、病因病性辨证是脏腑辨证的基础。脏腑辨证不单是以辨明病证所在脏腑的病位为满足，还应分辨出脏腑病位上的病因和病性，它实际上是各种辨证内容的综合运用。2020/4/28中医诊断学如有脏腑实证中，有寒、热、痰、瘀、水、湿等不同；在脏腑虚证中，又有阴、阳、气、血亏虚之别，只有明确病因（风、火、痰、湿）,病性病机（寒、热、虚、实）,才能为立法、处方、用药提供确切依据，因而可以说，病因辨证、气血津液辨证等，又是脏腑辨证的具体落实。2020/4/28中医诊断学例如：主症心悸，可谓病位在心无疑，但心有气虚、血虚，或是痰、瘀扰于心，究为何候呢？只有依全身症状，辨析其病因病性，才能作出准确的诊断。所以三者间有着相互交织的“纵”、“横”关系。2020/4/28中医诊断学3、在进行脏腑辨证时，应从整体角度全面分析脏腑所属证候。主要表现在脏腑之间，脏腑与经络、脏腑与各系统组织器官之间在生理、病理上的有机联系。此无疑是人体统一性、完整性的体现。2020/4/28中医诊断学四、脏腑辨证的临床意义中医临床运用的辨证方法之多，且各具特点，各有侧重，但无一不与脏腑密切相关，而且脏腑辨证的内容比较系统、完整，生理、病理概念均较确切，纲目清楚，内容具体，有利于对辨证思维的指导，也有利于对其它辨证方法所述证候实质的理解。因此，脏腑辨证是临床辨证的基本方法，是整个辨证体系中的重要组成部分。2020/4/28中医诊断学五、脏腑辨证的运用范围：主要运用于内伤杂病。具体使用时还应与所属学科特点相结合，与辨病相结合，方谓全面。下面的讲述内容不依靠课本，要做好笔记。2020/4/28中医诊断学第一节心病辨证心病的病变范围：虚证——久病伤正，禀赋不足，思虑伤心等所引起，如心阴、心阳、心气、心血虚证及心阳暴脱。实证——多由痰阻、火扰、寒凝、气郁、瘀血所致，如心火亢盛、心脉痹阻、痰蒙心神及痰火扰心。2020/4/28中医诊断学心病的常见症状：心悸、怔忡心痛、心烦失眠、多梦健忘、神昏神识错乱脉结代或促2020/4/28中医诊断学心病常见证候一．心血虚证二、心血虚内热证三、心气虚证四、心阳虚证五、心寒证六、心火亢盛证七、心脉痹阻证八、热入心包证九、水气凌心证十、心气不畅证2020/4/28中医诊断学心心生血．主藏神．心主火，火即心阳，为人体生命活动的主宰。凡血虚或阳气太亢、不足．或受情志的刺激，或因病邪的侵犯，均能影响血液循环，导致功能失常。出现心悸、惊惕、失眠、健忘、喜笑无常、谵语、神识昏迷等证，还能影响其他脏腑的生理活动，如火旺克金，火不生土等，出现复杂的证候。2020/4/28中医诊断学一、心血虚证【临床表现】特征：心悸易惊，少气，健忘，失眠共征：形瘦，面色不华，舌质淡，脉细等血虚。2020/4/28中医诊断学【证候分析】心生血而藏神，血虚而心失所养．神不宁舍．内心常有恐惧，易于惊觉，闻响声或见异物即感心悸不定。心血虚为面色不华、心悸、少气。少气是自觉呼吸气短，临床多以为是气虚见证，为什么从心血虚辨?2020/4/28中医诊断学心血虚为心悸少气。心气虚为心慌气短．心脉淤阻为左胸痛、不得息，心阳虚为心痛、胸闷，真心痛为大痛不止、气闷窒塞等。心主血脉，肺司呼吸．二者密切相关。由于心脏功能失常而引起的肺脏证状，已不是一般意义上的兼证．而是心脏特征的组成部分。2020/4/28中医诊断学如心源性喘息常在夜间发作，西医治疗都从心脏入手，为什么中医不可以从心脏辨证呢?中医不但可以。而且早在西医没认识这病之前，中医就认为心肺为君相之官，认为肺对于心脏的血液循环有调节作用．2020/4/28中医诊断学我们可以把心悸少气、心慌气短、左胸痛不得息等称之为中医心肺的二联证。健忘．亦为心血虚的特征。前人说，人之神，宅于心．心之精，依于肾．而脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也。故健忘轻者，责之于心；重者，迷惑善忘，多见老人糊涂忘事．归之于肾。2020/4/28中医诊断学二、心血虚内热证【临床表现】特征：心悸而烦、惊惕不安，轰热、手心热、虚汗。共征：舌质红、脉细数，逐渐形成等虚热。基础证：失眠、健忘、形瘦等心血虚。2020/4/28中医诊断学【证候分析】心血虚内热=特征+共征+基础证(心血虚)汗为心之液，血虚而内热扰，心液不能敛藏，心烦虚汗．其特点是动作或闻声响即感心跳加速，并有轰热、头汗或手汗，寐短易醒等证．脉多细数，或呈不规律现象。2020/4/28中医诊断学由于心跳加速、轰热．表现为心悸而烦跳，有如向上跃出之势．病人常说像跳到嗓眼似的。总之．心血虚内热的心悸与轰热、虚汗几乎是同时出现的，了解了这一点，与之相类似的证状如潮热、盗汗、自汗等就不难识别。心脏以血为体．以阳为用．心血和心阳偏衰，均能发生病变。2020/4/28中医诊断学补心血常用药物生地，麦冬，炙甘草，当归，酸枣仁，龙眼肉，大枣2020/4/28中医诊断学三、心气虚证【临床表现】特征：脉象细弱结代、心悸心慌、气短、或胸闷、或太息、多汗、甚则胸汗。共征：倦怠、无力，逐渐形成等气虚。基础证：形瘦、失眠、健忘等心血虚。2020/4/28中医诊断学【证候分析】心气虚=特征+共征+基础证(心血虚)心以血为体，血虚而生气不强，鼓动血脉无力，脉呈细弱结代。气虚而血运不畅，神不安藏，故心慌心悸。表现为空虚而悸，病人常说像坐电梯似的，犹如向下滑坠之感，这与血虚内热之烦悸上跃正相反。2020/4/28中医诊断学心气虚的心慌气短，是稍有活动即心慌气促，气短是客观的；心血虚的心悸少气，是自觉气短，气短是主观的。二者均有心悸气短，但心气虚证状就表现严重，这是由于心气虚是在心血虚的病理基础上进一步发展的结果所决定的。2020/4/28中医诊断学再有，心气虚的气短．或表现为胸闷，或表现为太息．三者意思相近．只是叙述证状的角度不同罢了，均应引起重视。多汗与自汗有别，自汗是无其它刺激因素而自然汗出．主要是由于卫气不固，津液外泄。心气虚的多汗是气虚不能鼓汗，常由于活动、心慌所致．甚则胸部多汗．名为心汗．多见心气衰弱。2020/4/28中医诊断学四、心阳虚证【临床表现】特征：轻者心慌心悸，重者心痛胸闷，甚则心阳衰竭，左胸大痛不止．气闷窒塞，不能言语，面青呼吸气冷，手足青至节。共征：四末清冷、每逢阴雨、夜间和冬天发作，逐渐形成等阳虚。基础证：脉象细弱结代、倦怠、无力等心气不足。2020/4/28中医诊断学【证候分析】心阳虚=特征+共征+基础证(心气不足)心阳虚多起于心气虚。心生血而主血脉，血液循行脉内周流不息，须赖心阳之鼓动。如果心阳虚。便会使心脏功能出现障碍．气血循行不利，轻者心慌心悸，重者心痛胸闷，甚则心阳虚，左胸大痛不止，气闷窒塞．不能言语，面青呼吸气冷，手足青至节。2020/4/28中医诊断学心气虚亦见心慌心悸，与心阳虚之心慌心悸有何不同?心气虚的心慌心悸，每与活动有关；心阳虚的心慌心悸，多于阴雨、夜间及冬季发作．便是心阳不足之明证。2020/4/28中医诊断学扶心阳常用药物人参，肉桂，远志，益智仁，紫石英，五味子2020/4/28中医诊断学五、心寒证【临床表现】特征：心脏剧痛、面色苍白、气窒欲绝，手足厥冷。共征：四末不温、脉微细、病来急骤等实寒。兼征：胸闷，气窒欲绝等肺气滞。2020/4/28中医诊断学【证候分析】心寒=特征+共征（实寒）+兼征（肺气滞）伤寒有三阴直中证，而心脏受寒在临床比较多见。由于寒邪直中，使心脏气血凝滞．表现为四末不温、心脏剧痛、气窒欲绝、面色苍白、脉象微细，病来急剧。2020/4/28中医诊断学四末不温常见于肾阳虚和一般寒证，确诊为心寒须结合心脏剧痛、气窒欲绝等心证状的特征。凡“真心痛”，乃猝然受寒．邪气直犯心脏．大痛不止，不能言语，面青呼吸气冷．手足青至节，多属危重。2020/4/28中医诊断学通心阳常用药物桂枝，细辛，花椒2020/4/28中医诊断学六、心火亢盛【临床表现】特征：心烦、失眠、掌热、口舌糜腐、舌尖红刺。共征：大便秘结、脉滑数，来势急骤等实火。兼证：小便赤涩、尿血等小肠热证。2020/4/28中医诊断学【证候分析】心火亢盛=特征+共征+兼证(小肠热)精神抑郁则心火动，扰及神明，多见心烦、失眠多梦。其华在面．开窍于舌．还见面红、舌尖红刺、口舌糜腐生疮。2020/4/28中医诊断学心与小肠相表里，心移热于小肠。小便赤涩、尿血等。火邪易伤津烁血．营血津液损伤则火热必然愈炽，往往伴见咽干、大便秘结、小溲短赤等。2020/4/28中医诊断学清心常用药物山栀子，连翘，竹叶，灯芯草，莲子心2020/4/28中医诊断学七、心脉瘀阻证【临床表现】特征：胸痛偏左如针刺、胸闷窒寒不得息、重则牵及左肩臂内侧作痛。共征：疼痛如刺、痛有定处、舌有紫斑等淤血。基础证：心气不足或心阳衰弱等。2020/4/28中医诊断学【证候分析】心脉瘀阻=特征+共征+基础证(心气虚或心阳虚)心脉瘀阻多起于心气不足或心阳虚弱。气为血之帅．心气不足则血循不利，心脉不通则痛。心阳鼓动有力，血循脉内而周流不息．2020/4/28中医诊断学如果心阳衰弱，便会使心脏功能出现障碍，血液循环不利而心脉痹阻。由于内脏的相互关系，如心与肝有相生关系，以及胃之大络名曰虚里等．说明肝、胃有病，均能影响心气不和而血行不畅。出现心痛胸闷等。在临床上．心痛患者往往因精神刺激或饮食不节等引起发病．便是这个道理。2020/4/28中医诊断学1.瘀血内阻:痛如针刺，舌暗或青紫，瘀斑瘀点，脉细涩结代。2.痰浊停聚:闷痛特甚，体胖痰多，身重困倦，苔白腻脉沉紧。3.阴寒凝滞:突发剧痛，得温痛减，畏寒肢冷，苔白脉沉迟或紧。4.气机郁滞:胀痛，发作与精神因素有关，胁胀，太息，脉弦。各种原因导致的痛证2020/4/28中医诊断学活血常用药物川芎，丹参，三七，藏红花，琥珀，血竭2020/4/28中医诊断学八、热入心包证【临床表现】特征：初见烦躁不安、舌尖红绛，渐至舌质俱绛、狂妄谵语、撮空引线、循衣摸床等神昏证。基础证：壮热、汗出、口渴等中焦阳明证。2020/4/28中医诊断学【证候分析】热入心包=特征+基础证(阳明经证)外感证出现神昏，多在伤寒或温病化热．邪传心包。热入心包亦称热入营分，初入营分。舌尖红绛、烦躁不安、夜不安寐；深入营分，舌质俱绛、狂妄谵语、渐至撮空引线、循衣摸床等神昏证。虽然邪传心包．但病邪的根据地没有完全脱离中焦．还兼见壮热、汗出、口渴等，阳明经证是其基础证。2020/4/28中医诊断学清营汤内清营和清气并重．而玉女煎、化班汤都在白虎场的基础上加减，就是这个道理。必须懂得热入心包病理机制的来龙去脉．才不会见到营分病就只用凉血滋腻药；同时也可体会到神昏用紫雪、至宝等开窍急救是一回事，如何运用