诊断性检查及介入诊断治疗麻醉

诊断性检查及介入诊断治疗的麻醉Anesthesiaofdiagnosticexaminationandinterventionaldiagnostictreatment一、实施麻醉的目的(Purpose)减轻病人的痛苦减少生理干扰保证病人的安全促进检查治疗的准确性和成功率二、麻醉的特殊性(particularity)工作环境的特殊性1，麻醉实施场所的特殊性（1）部份患者需在暗室或X线下进行，能见度差，麻醉医师应注意。（2）高压电装置较多，禁用易燃、易爆的麻醉药。（3）各种急救设备、药品以及监护仪不如手术室齐备，需采取针对性预防措施。2，检查、治疗的特殊性有时患者需长时间固定于一种姿势，有时须多次大幅度挪动躯体或头部。检查、治疗技术操作的危险性1，可能造成被检查脏器的穿孔2，心导管检查可致大血管损伤，致严重出血，也可引起气栓和严重心律紊乱。3，快速加压注造影剂或腹腔注入CO2可致一些并发症。造影剂或其他药物的不良反应。三、麻醉处理原则麻醉前应解除病人的紧张恐惧心理。麻醉前应对病人的并存疾病以及病理生理改变有全面的了解。麻醉方法和药物的选择，既要结合病人机体的情况，又要适应检查的特殊环境。麻醉医师应熟悉各种检查的主要操作步骤，以配合检查作好麻醉。必备的条件必备麻醉条件麻醉机监护仪供氧系统负压吸引器气管插管器械各种急救药品术后恢复室麻醉流程1.完善常规化验检查(如心电图、血常规等）2.术前访视及麻醉签字3.麻醉4.术后恢复5.离院或住院麻醉相对禁忌症孕妇及哺乳期妇女；ECG严重异常；严重阻塞性肺部疾患；鼾症、过度肥胖；休克；ASAIII~V级年龄70岁离院标准病人生命体征稳定认知功能恢复到麻醉前水平站立行走时无头晕感、步态稳定无恶心、呕吐美国麻醉医师协会镇静麻醉操作指南1.病人评估：病史（包括用药史）、物理检查（包括心肺听诊）2.术前准备：心理辅导；术前禁食3.监测与记录：神志、呼吸（自主呼吸和听诊呼吸音）、SPO2、血压、心率、心律；强调用药前、用药后、操作时、苏醒期间4.专门医护人员5.掌握药物副作用、用药方法，能迅速建立气道通畅6.应急：吸引器、急救药物等设备7.吸氧8.镇静、麻醉药联用，减少药物剂量和并发症。9.缓慢滴注10.维持静脉通道至检查完毕11.拮抗药物使用12.苏醒护理区13.心肺功能不全病人咨询专家四、常见的诊断性检查以及介入诊断治疗的麻醉（一）脑血管、脑室及气脑造影的麻醉1，麻醉处理原则（1）确保注入造影剂时病人安静不动（2）尽可能保持呼吸道通畅（3）维持循环功能稳定（4）不使颅内压继续升高2，具体操作过程（1）造影室必备麻醉机、吸引器、气管插管用具及急救药品（2）成人合作者，选用局麻+强化麻醉（3）儿童和浅昏迷不能合作者，选用基础麻醉或全身麻醉。ICP升高者，禁止单独使用氯胺酮。（4）全身情况极差和呼吸近于停止的病人，均应在气管插管麻醉下行脑血管造影。3并发症（1）颈动脉血肿（2）失血（3）注射造影剂a暂时性低血压b急性脑水肿c颅内动脉血栓形成d心脏停搏（二）心血管系统检查与介入性治疗的麻醉1，成人大多可在局麻下完成，小儿则必须在基础麻醉加局麻或全麻下完成。2，麻醉要求病人安静配合，保持血压、心率稳定，保持自主呼吸，避免吸氧。3，麻醉前准备成人检查前1小时，口服安定或肌注咪唑安定加用适量镇痛药；4岁以下小儿可不用术前药，4岁以上小儿可给适量术前药，但不用阿托品。肺动脉高压者可用吗啡为术前药（0.1mg/kg)。4,麻醉处理(1)婴幼儿肌注氯胺酮(4mg./kg)(2)小儿用氟芬合剂,小量分次静脉滴入,复合氯胺酮(1-2mg/kg)分次静脉注射.(3)小儿也可在检查前30min肌注地西泮(0.2-0.3mg.kg-1)或咪唑安定(0.1-0.3mg.kg-1),检查前用面罩间断吸入或用开放法滴入安氟醚.5,检查过程中的常见并发症（1）心律失常：多因导管或造影剂直接刺激心内膜所致；较常见的为窦性心动过速、室上性心动过速、或频发性室早；处理：迅速将导管撤离心律失措的诱发点，并依心律失常的性质予以处理。（2）低血压：缺氧、麻醉过深、造影剂刺激、失血或心律紊乱→周围血管扩张→BP↓处理：依原因相应处理（3）心力衰竭，急性肺水肿：按心衰处理。（4）心肌梗死灌状动脉造影术心肌梗死的发生率为0.5%,为降低其发生率应注意:a:术前尽可能纠正电解质紊乱、心肌缺血,已存在的心律失常。b：检查中需维持血压、心率稳定，并充分供氧。（5）呼吸抑制麻药剂量过大或注入速度过快所致，因此麻醉处理得当与否是预防呼吸抑制的关键。（6）晕厥、急性脑缺氧主要是由于心导管通过狭窄的右心流出道堵塞血流或因缺血诱发漏斗部痉挛所致，另外也可由迷走神经反射引起。处理：立即将导管撤除心脏并停止检查，头低位、吸纯氧、心动过缓时静注阿托品，脑缺氧而致抽蓄可用巴比妥类药控制。（7）体温下降婴幼儿应强调保温，室温不低于290C，体温不低于350C。(三)气管、支气管镜检查的麻醉1,气管、支气管镜检查择期：主要用于肺和呼吸道疾病的诊断急诊：多为气道异物的取出，且为小儿，危险性较大。(1)麻醉前准备a禁食、禁饮同全身麻醉b常规给于阿托品、镇静镇痛药以不抑制呼吸为度。（2）麻醉处理要点：a成人：可在表面麻醉下完成检查；小儿：全身麻醉+表面麻醉b小儿：用咪唑安定或异丙酚使之入睡，辅以芬太尼、氟哌利多合剂，当麻醉减浅时，可静注小量氯胺酮，镜检前完善的表面麻醉。c表面麻醉应注意掌握剂量：成人如用1%地卡因应不超过6ml，小儿不超过3ml，否则可发生中毒反应。d镜检开始后应于气管镜侧供氧或高频喷射通气。镜检过程中，一旦出现呛咳、青紫或出现缺氧加重，应立即将支气管镜退至总气管，并充分供氧，适当喷入表面麻醉药或静脉滴入利多卡因（1mg/kg），待情况改善后再继续检查。（3）并发症a心律紊乱主要是由于在严重缺氧基础上出现迷走神经反射引起，因此镜检过程中应作ECG监护，随时发现心律紊乱及时处理。b喉水肿主要是由于小儿喉头细小，且组织疏松、淋巴丰富，较易发生喉水肿，继发窒息，应给于激素防治。c呕吐、误吸多见于急诊饱胃病人或麻醉诱导与恢复过程中，应有预防和处理措施。（四）无痛胃肠镜检查技术前言电子胃肠镜检查技术是目前消化道疾患最直观、最直接、最常用的检查手段，然而该检查进行时病人会有不同程度的恐惧、不适与疼痛，可能影响检查质量，甚至无法进行检查。对合并有高血压、冠心病等疾患的病人，还可能造成某些意外发生。而对于精神病人和儿童患者更是无法进行。目前，麻醉医师已能通过应用静脉快速麻醉技术，让病人处于镇静或浅麻醉状态，舒适地度过检查期，检查完毕迅速恢复，这就是所谓无痛胃肠镜检查技术。国外已实施多年，国内多家医院已相继开展，受到患者普遍欢迎。常规胃肠镜检查的不良反应和并发症不良反应心理损害：紧张、焦虑、恐惧感等生理损害：不适、疼痛、恶心、呕吐、躁动；血压升高、心率增快、心绞痛、心肌梗死、心跳骤停等拒绝必要的检查和复查，延误治疗并发症出血穿孔吸入性肺炎诱发癔症与癫痫咽喉部病变下颌关节脱臼颅内出血猝死无痛胃肠镜历史及应用现状国外1967年，哌替啶+（阿托品）70`S，吗啡+（阿托品）80`S，咪唑安定90`S，咪唑安定+哌替啶或芬太尼（阿芬太尼、苏芬太尼）2000`S，咪唑安定+芬太尼+异丙酚……雷咪芬太尼……国内1997，北京医科大学：咪唑安定2000年，解放军454医院：异丙酚+阿托品中南大学湘雅三医院：咪唑安定+（芬太尼）+异丙酚其他无痛胃肠镜检查的适应症有胃肠镜检查适应症但恐惧常规检查者伴有其他疾病而病情又非常必要做检查者，如高血压、轻度冠心病、陈旧性心肌梗塞、癫痫病史、小儿、精神病患者。常规胃肠镜检查的禁忌症绝对禁忌症不愿意或拒绝检查者严重高血压、冠心病，心力衰竭病人主动脉瘤病人其他严重相对禁忌症急性病或慢性病急性发作，经治疗可恢复者，如急性上呼吸道感染，急性咽炎、急性食管炎、支气管哮喘发作、急性病毒性肝炎等无痛胃肠镜检查的禁忌症原则上同常规胃肠镜检查禁忌症有药物过敏史，特别是镇静、镇痛药物过敏史者孕妇及哺乳期妇女容易引起窒息的疾病，如支气管炎致多痰者、胃潴留者、急性上消化道大出血致胃内潴留较多血液者严重鼾症及过度肥胖者严重循环功能障碍者无痛胃肠镜检查的实施病史采集、分析与总结，病人筛选确定检查日期，做好检查前准备拟订具体的镇静术实施方案与家属谈话并签字无痛胃肠镜检查的术前准备—病人心理准备：认真介绍术前准备、操作步骤、安全性、舒适性、成功案例，以消除病人的紧张情绪无痛胃肠镜检查的术前准备—麻醉器械氧气、麻醉机或简易呼吸机气管插管全套器械强力吸引装置：吸引器，吸痰管口咽通气道环甲膜穿刺包（硬膜外包）输液装置药物麻醉药物拮抗药物抢救药物及辅助治疗药物监护仪：镇静方案的选择成人胃镜：咪唑安定、异丙酚成人肠镜：咪唑安定、芬太尼、异丙酚小儿胃镜：咪唑安定、氯胺酮（异丙酚）？小儿肠镜：咪唑安定、氯胺酮、（γ-OH）抢救用药麻黄素：生理盐水稀释为5mg/ml药液阿托品：生理盐水稀释为0.1mg/ml药其它；无痛胃肠镜检查术的具体过程操作方法再次评价病人建立静脉通路除去假牙及饰物体位，吸氧，监测，胃镜患者上牙垫（口套）给药，观察，处理检查检查结束，监护及术后监护满足离院条件后，拔除静脉通道，准予离院无痛胃肠镜检查时病人的体位镇静程度判断标准不能应答睫毛反射及吞咽动作消失全身肌肉松弛血压略有下降（视具体情况而定）BIS脑电双频指数（BIS）作为脑电图的一个衍生参数，与麻醉状态下的睡眠深度密切相关，因此，可用它监测镇静和麻醉深度。痛胃肠镜检查的术后管理呼吸功能循环功能意识离院标准的确认神志清楚如常，能正确应答定向及运动功能恢复良好，步态稳健呼吸及循环功能恢复稳定正常告知患者及陪同注意事项并出具书面医嘱并发症的处理过敏反应：罕见，地米5mgiv注射部位疼痛：1%利多卡因1～2ml预防性静脉注射心血管系统：心率减慢，血压下降。阿托品，麻黄素静脉注射，补充容量呼吸系统：舌根后坠、打鼾、SPO2下降：停注药，头后仰，托下颌，压舌根，外拖舌，高流量给氧或停止检查，等待恢复呼吸抑制、呼吸暂停：停药，面罩给氧，人工辅助呼吸，拮抗中枢神经系统：头痛、眩晕、抽搐、不自主运动、惊厥、角弓反张、癫痫样运动：避免过度刺激，安定类药物消化系统：恶心、呕吐、呃逆、肠痉挛等，一般无须处理，减少或停止刺激后一段时间自行消失。特别注意防止误吸苏醒延迟：原因，严密监测生命体征，供氧，拮抗术中躁动、恶心、呕吐：视情况增加药量，熟练操作。术后注意事项（医嘱）必须在完全清醒后方能由亲友陪同离开检查室，离开之前请通知检查室工作人员3小时内需有人陪护24小时内不得开车、高空作业以及机械性操作24小时内最好不要进行需要精算和逻辑分析的工作24小时内忌饮含酒精饮料如有异常，及时就诊开展无痛胃肠镜检查好处与缺点病人增加舒适性提高诊断治疗效果医院顺应历史潮流提高诊断治疗率增加收入扩大影响麻醉风险单项经济负担加重增加麻醉风险科室提高诊断治疗率增加收入扩大科室的影响麻醉风险宗旨：安全舒适