河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表

河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表(附件二)患者姓名性别出生年月患者照片（加盖经办机构骑缝章）身份证号合作医疗证号家庭住址联系人联系电话县级医院转诊意见初诊符合重大疾病保障条件，建议入院治疗□、转上级医院治疗□。初诊医师（限主治医师及以上职称）：合管办签章：患者申请本年度参合，申请办理重大疾病保障审批手续，到医诊治。患者（或家属）签名（手印）：年月日所患疾病县级医院有条件治疗，但坚持转诊到医院治疗，补偿比例自愿降低10个百分点。患者（或家属）签名（手印）：年月日统筹地区新农合经办机构审批意见经审核，情况属实，同意办理重大疾病审批手续。签章：联系电话：年月日救治医院专家组复审意见经复审，同意按重大疾病收治。签名：年月日注：1、此表一式3联，救治程序完成后分别由县合管办、救治医院和患者留存。患重大疾病的困难群众，出院后持患者联及住院收费票据（收据联/发票联）到统筹地区医疗救助经办机构办理医疗救助手续。2、申请人入院时需同时提交身份证（户口本）及合作医疗证原件、县级及以上医院的诊断证明及病历资料。3、此表由县合管办统一印制。