ICU病人的营养支持

ICU病人的营养支持ICU病人的营养支持速成营养支持的种类肠内营养(ENenteralnutrition)肠外营养(PNparenteralnutrition)营养支持的原则提倡肠内营养肠内营养的给予•肠内营养的常用给予途径:•口服,鼻胃管,鼻肠管,胃造口,空肠造口等•最多用的是鼻胃管和空肠造口.肠外营养的给予•外科手术病人的能量与蛋白质需求ConditionKcal/kg/dayProtein/kg/dayNPC:N正常-中度（低度应激）营养不良20-250.6-1.0150:1中度应激25-301.0-1.5120:1高代谢、应激30-351.5-2.090-120:1烧伤35-402.0-2.590-120:1肠外营养输注途径1,经外周静脉(PPN):2w2,经中心静脉(CPN):2w/hyperosmolarity3,经外周静脉至中心静脉(PICC)：4,经外周静脉/中心静脉皮下埋置导管举例•70公斤中度应急状态•蛋白质需要量:•1×70=70g11gN•1.5×70=105g16gN•0.2×70=14gN•能量需要:30×70=2100kcal•NPC:N=120:1•葡萄糖:脂肪=1:1或7:3•总容量1500毫升肠外营养配方•12%氨基酸750毫升•20%中长链脂肪乳500毫升•50%葡萄糖500毫升•5%葡萄糖500毫升•水乐维他1支•维他利匹特1支•安达美1支•格利福斯1支•胰岛素据血糖值定•10%KCL据离子化验值定营养状况评价•包括营养评价和代谢评价•营养评价•1，体重•2，体质指数BMI：•体重（kg）/[身高（m）]218.5-23•3，肌力和握力•4，三头肌皮褶厚度（TSF）•男性：11.3-13.7cm女性14.9-18.1cm•5上臂肌围（AMC）•上臂中点周径-3.14×TSF（mm）•男性22.8-27.8cm女性20.9-25.5cm•6,生物电阻抗（BIA）•7，双能X线吸收法（duralenergyX–rayabsorptiometry,DEXA）•8肌酐身高指数（CHI）判断骨骼肌分解•情况•CHI=24h尿肌酐排出量（mg）/相应身高的理想24h尿肌酐（mg）×100%ו10，尿3-甲基组氨酸：了解骨骼肌分解情况。•11，血清蛋白：白蛋白，转铁蛋白，前白蛋白和纤维连接蛋白。半衰期20天，8天，2天和15-20小时•12，细胞免疫功能：总淋巴细胞计数，NK、LAK细胞活性，T细胞亚群的变化和迟发性皮肤超敏反应。•13，主观症状：包括食欲、有无进食或吞咽困难、味觉和嗅觉的异常及腹胀、腹泻等代谢评价•1，氮平衡和整体蛋白质更新率的测定：•氮平衡=24小时摄入氮量-24小时排出氮量。24小时排出氮量可经凯氏法测定24小时排出物中的含氮量，也可按[24小时尿尿素氮+3]计算。•2，重要脏器功能：肝、肾•3，葡萄糖和脂肪的代谢：当营养干预后，应严密监测血糖水平和脂肪廓清情况成人的正常营养需要•正常人所需的营养素•糖，脂肪和蛋白质三大营养物质最为重要•机体的能量储备及消耗•能量储备是糖和脂肪，而蛋白质在体内无储备，它是各器官和组织的组成成分。正常人体能量的需求•能量的计算•Harris-Benedict公式:•男性：•BEE（kcal/d）=66.5+13.8W+5H-6.8A•女性：•BEE（kcal/d）=655.1+9.5W+1.8H-4.7A•碳水化合物：•35%-70%NPC，每天摄入不超过7g/kg•脂肪；•20-30%NPC，每天摄入不超过2g/kg正常成人蛋白质需求•正常成人每日蛋白质的基础需要量：•0.8-1.0g/kg，相当于氮量0.15g/kg。应激时可达到2g/kg，甚至更高。•氨基酸是最直接的氮源。•在疾病状态下，机体对能量与氮的需求均有增加，但非蛋白氮热量与氮量的比例一般应保持在100-150：1。正常成人水的需求•水分占成人体重的50%-70%。•一般工作量的成人每日需要量为；30-40毫升/千克。正常成人电解质的需求•钙25mmol(1000mg)•磷23.3mmol(700mg)•钾51mmol(2000mg)•钠95.6mmol(2200mg)•镁14.6mm0l(350mg)正常成人微量元素的需求•铁15mg•碘150ug•锌11.5mg•硒50ug•铜2.0mg•氟1.5mg•铬50ug•锰3.5mg•钼60mg正常成人每日维生素的需求•VA750ug•VD10ug•VE14mgVK•VB11.3mg•VB21.4mg•VB61.5mg•VB122.4ug•VC100mg•泛酸5.0mg•叶酸400ug•烟酸13mg生长激素•金磊4.5u/支•安苏萌4.0u/支谷氨酰氨•力肽20克/瓶•0.2-0.5g/kg/d•给予途径:TPN.肠外营养（PN）•适应症：•基本适应症是胃肠道功能障碍或衰竭的病人。肠外营养疗效显著的强适应症•1、胃肠道梗阻•2、胃肠道吸收功能障碍•3、重症胰腺炎•4、高分解代谢状态：大面积烧伤，严重复合伤、感染等•5、严重营养不良；蛋白质-热量缺乏型营养不良，常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养肠外营养支持有效的适应症•1、大手术、创伤的围手术期•严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应在术后48小时内开肠外营养支持，直至病人有充足的肠内营养或进食量。•2、肠外瘘•3、炎性肠道疾病•4、严重营养不良的肿瘤病人•5、重要脏器功能不全肠外营养的禁忌症•1、胃肠功能正常，适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。•2、不可治愈，无存活希望，临终或不可逆昏迷病人。•3、需急诊手术，术前不可能实施营养支持者。•4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。PN的并发症•1，导管并发症：•空气栓塞•深静脉血栓形成•导管阻塞•导管败血症•气胸、血胸•2，代谢并发症•高血糖•低血糖•肝功损害•高氯性代谢酸中毒•营养物质缺乏•3，全身性感染PN的病人监测•临床监测：病人全身和营养状况，体温，体重，中心静脉穿刺部位，出入量，伤口愈合情况。•1，中心静脉置管后应摄X-线片•2，插入部位的皮肤应每天更换敷料，消毒。•3，准时正确的输液速度。•4，高渗葡萄糖输入时的耐受情况，查血糖，尿酮体等•5，营养代谢的进行情况，每日做氮平衡测定，至治疗结束止。•每周测定HB，WBC，ALB，BUN，CREA及血脂等•6，电解质和酸碱平衡情况•7，肝功情况：高渗葡萄糖和某些氨基酸可能损害肝功•8，无菌技术情况：每日营养液用毕后，取瓶内残余营养液3-5毫升，送做细菌培养。每次更换中心静脉导管时，均应将其在静脉内的一端剪下送细菌及霉菌培养肠外营养的途径•1、经外周静脉的肠外营养途径•适应症：A短期肠外营养（2周）。营养液渗透压低于1200Osm/L者；B中心静脉置管禁忌或不可行者C导管感染或有脓毒症者。•2，经中心静脉的肠外营养途径•适应症：肠外营养超过2周，营养液渗透压高于1200Osm/L者.•置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢静脉达上腔静脉（PICC）。•不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉和股静脉，前者置管错位率高，后者易感染。中心静脉穿刺•首选锁骨下静脉•原因：•1，穿刺部位平坦，可满意地消毒准备•2，易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换•3，不影响病人颈部和上肢的活动•4，利于置管后管理•5，只要操作者受过一定训练，本法相对安全•插管完毕后，应常规做胸部X光片以明确导管位置。•左侧置管深度不宜15厘米•右侧不宜12厘米。•穿刺部位敷料每天应更换1-2次•全静脉营养液的总渗透压接近•10%葡萄糖•可经周围静脉输注肠外营养的系统•1、多瓶串联•2、全营养混合液或全合一•（Allinone）•3、隔膜袋•两腔袋和三腔袋•可在常温下保存24个月肠内营养（EN）•肠内营养适应症及其优点•1，口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可应用肠内营养。•2，要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。•3，营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。•4，长期持续应用全肠外营养会使小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。•5肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗增加。•6，在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增加、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。•7，肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，易于临床管理。肠内营养（EN）配方的分类•1、由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂，不需经消化便可吸收，如：爱伦多（Elental）•2、以水解蛋白质等成分组成的肠内营养剂，经少量消化过程便可吸收，如：百普素和青岛要素饮食。•3、以完全蛋白质等组成的肠内营养剂，需经消化过程后吸收，如：安素和能全素肠内营养的输入途径•口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等。管饲最常用鼻饲管，主要用于短期病人4周。•从鼻尖到耳垂再到剑突的距离即为喂养管到达胃部的长度，一般为55厘米，再进30厘米则表示可能已进入12指肠（需证实）•鼻十二指肠管主要适用于胃或十二指肠连续性不完整和胃十二指肠动力障碍的病人，此法可基本避免营养液的反流或误吸。•置管操作可以在病人床旁进行，也可在内镜或X线辅助下进行。床旁放置肠内营养管可先放鼻胃管，然后让其自动蠕动进入小肠。置管前给予胃动力药有一定帮助。导管位置可通过注射空气后听诊、抽取胃液或肠液、X线透视等方式加以确认。内镜或X线辅助下置鼻肠管的成功率可达85-95%•胃造口•空肠造口•不是切开，切开并发症多肠内营养的给予方法•1、一次性给入：5-10分钟注入营养管，每次250-400毫升，每日4-6次。•2、间歇中立滴入：每次250-400毫升，速度20-30毫升/分钟滴入，每日4-6次•3、连续滴注16-24小时•目前，多采用连续滴注法，开始每天500毫升，3-5天达到维持量。•所有肠内营养管均可能堵管，因此，应每隔4小时即用20-30毫升温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应冲洗。•营养液中的酸性物质可引发蛋白质沉淀而导致堵塞，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，也可采用特制的导丝通管。•评价肠内营养支持安全性及有效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留。•放置鼻胃管的危重病人胃底或胃体的允许潴留量≤200毫升；而胃肠造口管的允许潴留量应≤100毫升危重病人的营养支持•首先，TPN•然后，PN+EN•最后，EN危重病人支持的未来•更多的营养素的出现•从营养支持到营养治疗监护重地家属止步患者主治医生及会诊医生外的本院人员请予以合作,谢谢!