异位妊娠护理查房

异位妊娠护理查房参加人员：余谦季美芬吴丽晴雷臻珏张炜琳朱婧简要病史：•患者，女，26岁，于2011年10月11日就诊于急诊科，用升压药维持血压。18：00从急诊科门诊入病室，以“异位妊娠失血性休克”收住入院。首测体温35.8℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压70/40mmHg，舌质淡，苔薄白，脉细弱。患者神志意识欠清，精神不振，面色口唇苍白，家人代述孕2产0、停经49天，于9天前在外院门诊查尿HCG阳性，今日下午15：30突发下腹撕裂样疼痛伴恶心呕吐数次，肛门坠胀、头晕，大小便失禁，查B超提示盆腔积液。急查血常规：血色素64g/L，白细胞33.89×109/L，立即建立静脉通道，保暖、氧气吸入，协助医生在妇科常规消毒下行后穹窿穿刺术，抽出不凝血2ml，确诊为异位妊娠破裂，行术前准备，于18：30在全麻下行左侧输卵管切除术。术中出血2100ml，输“O”型红细胞悬液800ml.于20：20平车返回病室。测体温36.7℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压130/65mmHg，查看镇痛泵导管无脱落，刀口敷料外观干燥无血性渗出。尿管通畅，引出淡黄色尿液200ml，术后给予妇科一级护理，去枕平卧8小时，禁食水6小时后予无奶糖流质，低流量吸氧，会阴擦洗每日两次。腹部压盐袋6小时及抗炎补液处理，注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、心率、尿量等情况。护理诊断及护理措施：•1.自理缺陷：与术后导管束缚有关。•1）呼叫器放置病人伸手可及之处，以便有急事时呼叫。•2）将病人的生活用品摆放合理，使病人取用方便。•3）协助病人生活护理，如洗漱、饮食、大小便及个人卫生。•4）饮食指导患者宜食高蛋白，高热量易消化食物，使病人尽•早恢复体力。•2.焦虑/恐惧：与担心不育有关。•1）指导患者保持良好的心态，快乐的情趣，不背思想包袱，有利于再次受孕，可从事有益于健康的娱乐活动，如多听轻松愉快的音乐，适当参加体育锻炼，定期进行妇科检查，积极治疗盆腔炎。•2）再孕时需在医生指导下进行，以防再次异位妊娠。•3.潜在并发症（感染的危险）：与机体抵抗力下降有关•1）肺部感染：要保持适当的室内温度，保持床单位干燥，清•洁。定时翻身，半卧位、做肺部深呼吸运动等。•2）尿路感染；每日尿道口及会阴用络合碘抹洗两次，留置导尿。健康教育•（一）术后早期下床活动，可预防深静脉血栓形成，促进肠蠕动恢复及伤口愈合。•（二）向患者解释术后由于子宫脱膜剥脱，出现少量的阴道出血，属正常现象。注意保持外阴清洁，勤换卫生垫。•（三）术后留置尿管应保持外阴清洁，防止尿道感染，拔除尿管后适当饮水，定期小便，尽快自解小便。•（四）异位妊娠多有内出血及失血的症状，术后肠胃功能恢复后，注意饮食调养，进食容易消化，高蛋白、高维生素及含铁丰富的食物，如鸡、猪瘦肉、鱼、蛋类等血肉有情之品，可用大枣、当归、阿胶、鸡血藤、黄精等补血养血。异位妊娠相关知识异位妊娠(EctopicPregnancy,EP)•定义：指受精卵着床于子宫体腔外部位的妊•娠。又称宫外孕（extrauterinepregnancy)。•发病率：明显上升。•1：56～1：93排卵、早期胚发生及其与女性生殖道关系模式图子宫内膜子宫肌层子宫外膜卵巢发育中的卵泡阔韧带①受精②受精卵进行卵裂并逐渐向子宫运行④胚泡开始脱离透明带⑤胚泡与子宫内膜接触准备植入③桑椹胚进入子宫输卵管壶腹部卵泡破裂排卵输卵管子宫异位妊娠的几种类型•输卵管妊娠95％壶腹部（60％）峡部（25％）•卵巢妊娠•腹腔妊娠•宫颈妊娠•阔韧带妊娠•子宫残角妊娠一．输卵管妊娠的病因1.慢性输卵管炎慢性输卵管黏膜炎；输卵管周围炎；管腔狭窄，功能受损。2.输卵管发育不良或功能异常3.避孕失败：IUD、输卵管绝育术后再通4.受精卵游走5.辅助生殖技术6.其他肌瘤卵巢肿瘤输卵管成形术后•二.异位妊娠的病理生理1.输卵管变化2.子宫变化•子宫变软、增大。子宫内膜呈蜕膜反应，真蜕膜形成；或出现A-S反应，内膜腺体增大，腺细胞排列成团，突入腺腔、折迭、泡抹状、浆内含空泡，核深染，有分裂相，3%-68%异位妊娠具有此种表现。3.转归结局•①输卵管妊娠流产（tubalabortion)②输卵管妊娠破裂(tubalrupture)③继发性腹腔妊娠（secondaryabdominalpregnancy)④陈旧性宫外孕胚胎死亡，机化临床表现症状1.停经史一般病人均有6~8周停经史2.腹痛多样；多突然发作，呈持续性、撕裂样痛，伴有肛门坠痛。3.阴道流血4.晕厥与休克出血与阴道流血量不成比例5.盆腔块物•体征•1.一般状况：贫血貌，血压下降、休克。•2.腹部检查：肌紧张，压痛、反跳痛；移动性浊音。•3.妇科检查：阴道后穹隆饱满，宫颈举痛、摇摆痛，附件区压痛。3.辅助检查•（1）妊娠试验尿血β-hCG卵子受精第6天即分泌hCG，受精第7-8天血中即可测出，受精第10天即着床2-3天后，放免法可测出β-hCG。（2）超声检查•1.宫内无妊娠囊；•2.子宫旁一侧可见边界不清、回声不均的混合性包块：•3.直肠陷窝内有液性暗区；•4.有些病例在宫旁包块内可见胚囊或胚囊内见到胚芽及原始心管搏动。•1991年曹来英将输卵管妊娠的超声表现分为四型：流产型、破裂型、未破型及陈旧型。输卵管妊娠临床分型、超声像所见分型•流产型破裂型未破型陈旧型•子宫变化•大小15.6cm³15.615.6-16.814.8•形态正常正常正常或侧角凸起正常•宫内回声强光点分布不均同左强光团间质部时子宫腔内强光带•或有假孕囊宫角内有妊囊胎心回声无妊囊•宫外混合性包块•形态不规则同左规则尚规则•包膜无无有假包膜厚不光滑•双环征有有或不清有一般显示不清•双环壁完整光或不光回声中断缺损完整光滑-----•双环内经≥1.0cm≥1.0cm或不清≥1.0cm内有孕-----•囊、胎儿、胎心•盆腹腔积液均有以盆腔均有大片液性无或盆腔内少无•为主暗区许液性暗区（3）阴道后穹窿穿刺（或腹腔穿刺）•用于怀疑有腹腔内出血者。（4）腹腔镜(laparoscopy)•通过腹腔镜检查不仅可以明确诊断，避免贻误病情，同时可以手术治疗。（5）子宫内膜病理检查（诊断性刮宫）•1.适用于阴道流血多，排除宫内妊娠流产•2.目前少用。五.处理早期诊断异位妊娠可使处理有选择性，除消除死亡，减少发病外，可有助于保留生育功能，减少再次宫外孕的危险。保守治疗1.期待疗法2.药物治疗手术1.期待疗法(expectantmanagement)•适应症：①疼痛轻微（无临床症状）。②无腹腔内出血或输卵管破裂证据（子宫直肠窝积液少于100ml）。③附件包块≤3cm。④β-hCG逐渐降低。（1000IU/l）⑤有随诊条件。•应注意观察临床表现、生命体征、测量β-hCG、超声检查。连续2次β-hCG不降或升高，不宜继续观察。2.药物治疗（medicaltreatment)•适应症•①无药物治疗禁忌证•②输卵管未破裂或流产•③输卵管妊娠包块4cm•④无明显内出血•⑤β-hCG2000U/L（1）甲氨喋呤（MTX）–甲氨喋呤是一种抗代谢类药物，在细胞周期中抑制二氢叶酸还原酶，干扰嘌呤核苷酸、氨基酸丝氨酸及甲硫丁氨酸的合成，从而抑制DNA合成及细胞复制，因此它对妊娠滋养细胞也有抑制作用。监测：•①临床症状-腹痛②β-hCG隔日测定③B超监测保守失败：β-hCG不降或上升，出现内出血征象，及时手术。毒性反应：•消化道反应•骨髓抑制•药物皮疹•脱发•药物性肝炎•肾功障碍•大部分反应是可逆的3手术(surgery)根治性手术：切除患侧输卵管保守性手术：保留患侧输卵管适应症：①腹腔内出血或生命体征不稳定者②诊断不明确者③异位妊娠有进展，附件包块增大或β-hCG升高者④随访不可靠者⑤保守治疗禁忌者保留输卵管手术的适应症：①年龄小于35岁；②有生育要求；③一侧输卵管已经被切除；④希望再孕要求保留输卵管且理解再吻合手术的危险；健康教育：•一、保守治疗期间注意卧床休息，宫外孕已破裂的患者，绝对卧床休息，勿搬动患者及按压下腹部，并尽量减少改变体位和增加腹压的动作，如咳嗽、用力大便等，保持大便通畅，大便秘结时可服润肠通便的食品，如蜂蜜、麻仁丸等，禁止灌肠，避免造成宫外孕妊娠破裂，腹腔内急性内出血，危及生命。•二、保持外阴清洁，每天外阴抹洗，大小便后清洁外阴，防止感染。•三、向患者宣讲输卵管妊娠常见的病因：慢性输卵管炎、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常及宫内节育器避孕失败等，发生异位妊娠的机会较大。•四、向患者宣讲输卵管妊娠三大临床表现：停经（多数患者停经6～8周后出现不规则阴道出血，但有20％－30％无停经史）、腹痛（输卵管妊娠未破裂，表现下腹部一侧隐痛或酸胀感，输卵管妊娠破裂后，突然发生下腹部一侧撕裂样疼痛，伴肛门坠账感。）和不规则阴道出血。妊娠破裂内出血，可引起晕厥和休克。严密观察患者的生命体征的同时，告知患者有下腹剧痛，汗出肢冷，头晕眼花，恶心呕吐，有便意等特殊不适应，应马上报告医护人员。•五、向患者讲明各种检查的必要性及诊断意义。尿和血妊娠试验为诊断宫外孕的重要方法，－HCG测定与B超配合为早期诊断的依据；后穹隆部穿刺可明确诊断，如抽出不凝血，应立即手术。•九、术后宣讲•（一）术后早期下床活动，可预防深静脉血栓形成，促进肠蠕动恢复及伤口愈合。•（二）向患者解释术后由于子宫脱膜剥脱，出现少量的阴道出血，属正常现象。注意保持外阴清洁，勤换卫生垫。•（三）术后留置尿管应保持外阴清洁，防止尿道感染，拔除尿管后适当饮水，定期小便，尽快自解小便。•（四）异位妊娠多有内出血及失血的症状，术后肠胃功能恢复后，注意饮食调养，进食容易消化，高蛋白、高维生素及含铁丰富的食物，如鸡、猪瘦肉、鱼、蛋类等血肉有情之品，可用大枣、当归、阿胶、鸡血藤、黄精等补血养血。十、中药服法：异位妊娠未破裂者服用活血化瘀，消瘕杀胚中药汤剂，宜饭前温服，对异位妊娠稳定型，包块型的患者应用活血化瘀，佐以益气的汤剂，宜饭后温服•六、向患者讲解异位妊娠保守治疗的方案以及需要配合的问题。如化疗药物毒性大，容易破坏血管，如发现渗漏，应及时处理，化学药物的副作用：恶心、呕吐腹痛、腹泻、白细胞减少、脱发、色素沉着、口腔溃疡等。而一些杀胚药物，需每天晨起空腹服，共服7天等。•七、向决定手术的患者及家属讲解手术可以经腹手术或腹腔镜手术，幷根据患者的年龄、生育要求及病情而决定的手术方式及预后。使患者消除顾虑，积极配合治疗。•八、术前宣讲异位妊娠多为急性手术，应在术前准备前向患者及家属耐心解释病情，解答疑问，告知注意事项，迅速完成术前准备。稳定患者情绪，让患者及家属知道异位妊娠术后仍有怀孕的机会，以消除对手术的顾虑。•谢谢！