酸碱平衡和酸碱平衡紊乱

2020/4/28酸碱平衡紊乱(Acid-BaseDisturbances)哈尔滨医科大学病生教研室王丽娜pHandHydrogenionconcentration•酸碱概念、来源和调节•反映酸碱平衡常用指标•单纯型酸碱平衡紊乱•混合型酸碱平衡紊乱Contents2020/4/28第一节酸碱概念、来源和调节酸性药物：氯化铵、水杨酸排酸保碱7.35—7.45常见食物的酸碱性强酸性中酸性弱酸性常见食物的酸碱性弱碱性中碱性强碱性酸1:碱3HCO3-/H2CO3肾血管近曲小管管腔1.NaHCO3重吸收Na++HCO3-Na+HCO3-↓H2CO3↓CO2+H2OH2CO3↑H2O+CO2HCO3-+H+↑H+Na+Na+K+CA重吸收的NaHCO3不是滤过的NaHCO3近曲小管尿液酸化不明显特点集合管肾血管管腔2.磷酸盐酸化H2CO3↑H2O+CO2HCO3-+H+↑H+HCO3-Cl-↓H2PO4-HPO42-特点?肾血管近曲小管集合管肾血管管腔3.氨的排泄Na++Cl-Na+HCO3-NH4+↓NH4Clα-酮戊二酸NH3谷氨酸谷氨酰胺HCO3-NH4+↑H2CO3↑H2O+CO2H++HCO3-↑Cl-HCO3-Na+NH3↑CO2特点?酶+H+↑泌H+、泌NH4+、重吸收HCO3-※2020/4/28第二节酸碱平衡紊乱的分类及常用指标pH酸中毒碱中毒呼吸性[HCO3-]↓[HCO3-]↑PaCO2↑PaCO2↓代谢性代谢性呼吸性原因一、酸碱平衡紊乱的分类代谢性因素呼吸性因素※※小结•酸碱平衡紊乱有无•HCO3-的浓度•H2CO3的浓度•代酸类型PHAB,SB,BB,BEPaCO2，AB-SBAG※代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒第三节单纯型酸碱平衡紊乱原因：细胞外液H+增加和（或）HCO3-丢失特征：血浆HCO3-减少、pH呈降低趋势Ⅱ型Ⅱ型休克、心衰乳酸酸中毒酮症酸中毒糖尿病、严重饥饿Ⅰ型※※高血钾→室颤肌小节粗肌丝肌球蛋白细肌丝肌钙蛋白肌动蛋白向肌球蛋白细胞膜除极钙内流钙释放钙结合胞浆钙增加形成横桥ATP酶激活ATP分解收缩（1）引起高血钾，K+和Ca2+在心肌细胞膜上有竞争作用,进而抑制Ca2+内流；（2）H+增加肌浆网对Ca2+的亲和力，除极时释放钙减少；（3）H+竞争性抑制Ca2+与肌钙蛋白结合。※酸中毒引起心肌兴奋—收缩偶联障碍的机制?防治休克，首先纠酸3.骨骼系统改变2.中枢神经系统改变1.心血管系统改变Ca3(PO4)2+4H+3Ca2++2H2PO4-肾性佝偻病骨软化症某糖尿病患者呼吸深快，血气检测结果为：pH7.20，AB4mmol/L，PaCO22.13kPa（16mmHg）试问：（1）该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？根据是什么？（2）为什么出现呼吸深快？有何意义？病例讨论原因：CO2排出障碍或吸入过多特征：H2CO3浓度升高、pH呈降低趋势急性呼酸慢性呼酸CNS功能紊乱在呼酸较代酸时更为明显?CO2麻醉→肺性脑病某呼吸衰竭患者呈昏睡状，血气检测结果为：pH7.25，AB40mmol/LPaCO210.64kPa（80mmHg）试问：（1）该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？根据是什么？（2）为什么出现昏睡？病例讨论原因：细胞外液碱增多或H+丢失特征：血浆HCO3-增多、pH呈上升趋势1．酸性物质丢失过多肾失H＋消化道失H＋剧烈呕吐引起代谢性碱中毒的机制？胃液中H＋丢失，使来自消化液的HCO3-得不到H＋中和而被吸收入血；胃液中Cl-丢失，可引起低氯性碱中毒；胃液中K＋丢失，可引起低钾性碱中毒；胃液大量丢失引起有效循环血量减少，可通过继发性醛固酮增多引起代碱。2．HCO3-过量负荷1．酸性物质丢失过多3．H＋向细胞内移动细胞缺钾性碱中毒血[K＋]↓H+H+K＋K＋肾小管H+Na＋交换↑K＋Na＋交换↓alkalosishypokalemia盐水抵抗性碱中毒盐水反应性碱中毒※原因：肺通气过度特征：血浆H2CO3减少、pH呈升高趋势某患者癔病发作1小时，出现手足痉挛，血气检测结果为：pH7.52，PaCO23.19kPa（24mmHg），AB20mmol/L试问：（1）该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？根据是什么？（2）为什么出现手足痉挛？病例讨论第四节混合型酸碱平衡紊乱呼酸+代酸肺气肿、休克发热、呕吐呼碱+代碱呼酸+代碱呼碱+代酸代酸+代碱肺气肿→心衰→利尿急性肾衰、高热急性肾衰、呕吐第五节酸碱平衡紊乱类型的判断一划五看简易判断法•将多种指标简化成三项，并用箭头表示其升降[H+]PaCO2，AB-SBSB，AB，BB，BE一划五看一看pH定酸碱pH升高：失偿型碱中毒pH降低：失偿型酸中毒pH正常可能是（1）酸碱平衡（2）代偿性单纯性ＡＢＤ（3）混合性相消型ＡＢＤ二看原发因素定代呼１病史中有＂获酸＂，＂失碱＂或相反情况，为代谢性ABD２病史中有肺过度通气或相反情况，为呼吸性ABD五看三看“继发性变化”定单混“继发性变化”的数值(代偿预计值）（1）数值在代偿预计值范围内，为单纯型ABD（2）数值明显超过或低于代偿预计值，为混合型ABD五看代酸预计代偿公式：ΔPaCO2↓=1.2Δ[HCO3-]↓±2肾衰病人因无尿放置了导尿管，两天后出现了低血压和发热，尿中含有大量的白细胞和细菌。血气检查为：pH7.32,PaCO220mmHg，[HCO3-]10mM该患为肾衰继发尿路感染，分析其酸碱紊乱类型。例ΔPaCO2↓预=1.2*14±2=16.8±2PaCO2预=(40-16.8)±2=21.2-25.2代酸、呼碱四看ＡＧ定单混某肺心病、呼吸衰竭合并肺性脑病的患者，用利尿剂、激素等治疗，血气检查为：pH7.43,PaCO261mmHg,HCO3-38mmol/L,Na+140mmol/L,Cl-74mmol/L，K+3.5mmol/L该病人发生何种酸碱平衡紊乱？呼酸代碱代酸五看慢性呼酸预代：Δ[HCO3-]↑=0.35ΔPaCO2↑±3Δ[HCO3-]↑预=7.35±3[HCO3-]↑预=(24+7.35)±3=28.35-34.35AG=140-(38+74)=28mmol/L16mmol/L五看临床表现做参考五看47岁男患，酒精中毒，因剧烈呕吐被送至急救室。自诉1小时前服下大量安定片，感到“非常困”。查体病人呼吸8次/min,反应迟钝。实验室检查结果：pH7.27，PaCO262mmHg，AB28mmol/L,血Na+134mmol/L，血Cl-85mmol/L分析该患者所发生的酸碱平衡紊乱类型。病例讨论呼酸+代碱+代酸急性呼酸预代：Δ[HCO3-]↑预=0.1*ΔPaCO2↓±1.5Δ[HCO3-]↑预=2.2±1.5[HCO3-]↑预=(24+2.2)±1.5=24.7-26.7AG=134-(85+28)=21mmol/L16mmol/LpH7.27→酸中毒自诉1小时前服下大量安定片→呼吸抑制PaCO262mmHg呼酸代碱代酸掌握•单纯型酸碱平衡紊乱、AG、反常性酸(碱)性尿概念；•各种酸碱平衡紊乱的原因、特征、对机体的影响；•酸碱平衡紊乱和钾代谢的关系.