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施工单位施工地点填写人序号确认人签名123456789101112高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯作业内容作业人开工时间年月日时分作业人员身体条件符合要求作业人员着装符合工作要求作业人员佩戴安全带作业人员携带有工具袋作业人员佩戴A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器高处作业许可证编号所属单位主要安全措施30m以上进行高处作业配备通讯、联络工具补充措施：危害识别：现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程垂直分层作业中间有隔离设施梯子或绳梯符合安全规程规定在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上年月日基层单位现场负责人意见年月日基层单位领导审批意见年月日施工作业负责人意见完工验收：年月日时分签名：