脑血管疾病PPT课件

第十章神经系统疾病病人的护理第五节脑血管疾病脑血管疾病的概述一、概念脑血管疾病（cerebralvasculardiseases，CVD）•在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。脑卒中（stroke）•急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时以上，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）•脑缺血症状持续数分钟至数小时，最多不超过24小时，且无CT或MRI显示的结构性改变。二、流行病学•高发病率：我国年发病率城市：219/10万农村：185/10万•高死亡率：我国年死亡率城市：116/10万农村：142/10万•高致残率：约3/4不同程度的丧失劳动能力，其中，重度致残者约占40%•我国：北方高于南方、西部高于东部，且寒冷季节发病率高；男：女=（1.3～1.7）：1•脑卒中的发病率、死亡率和患病率与年龄成正相关，75岁以上者发病率是45～54岁组的5～8倍•社会经济状况、职业和种族等，均与脑血管疾病的发病有关二、流行病学三、脑血管疾病的分类依据症状持续时间短暂性脑缺血发作、脑卒中依据病理性质缺血性卒中、出血性卒中依据发病急缓急性脑血管疾病、慢性脑血管疾病四、脑的血液循环1.脑的血液供应颈内动脉系统--供应眼部和大脑半球前3/5部分的血液椎-基底动脉系统--供应小脑、脑干和大脑半球后2/5部分的血液（前循环）（后循环）脑底动脉环（cirleofWillis)脑部动脉分支示意图2.脑血流量的调节•正常成人脑重1500g，仅占体重的2%～3%；•脑血流量为800～1000ml/min，占每分心搏出量的20%；•脑组织几乎无葡萄糖和氧的储备，对缺血缺氧性损害十分敏感；•脑组织血供完全中断，2分钟内脑电活动停止，5分钟后脑组织出现不可逆性损伤。四、脑的血液循环2.脑血流量的调节•脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；•脑血管具有自动调节能力；•与脑血流量的自动调节有关的因素包括脑灌注压、脑血管阻力、化学和神经因素和血液黏滞度等。四、脑的血液循环五、脑血管疾病的病因1．血管壁病变2．血液流变学及血液成分异常3．心脏病和血流动力学异常4．其他六、脑血管疾病的危险因素不可干预因素年龄、性别、性格、种族、遗传等糖尿病卒中高血压高盐饮食心脏病高同型半胱氨酸血症超重高血脂吸烟感染脑卒中史酗酒体力活动少可干预的危险因素七、脑血管疾病的预防1.一级预防指发病前的预防。对有卒中倾向，尚无卒中病史的个体，通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。2.二级预防针对发生过一次或多次脑卒中的病人，通过寻找卒中事件发生的原因，对所有可干预的危险因素进行治疗，以达到预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。七、脑血管疾病的预防脑梗死（cerebralinfarction，CI）一、概念1.脑梗死（cerebralinfarction，CI）•又称缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke）•指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。•占全部脑卒中的60%～80%。•临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（atheroscleroticthromboticcerebralinfarction）•在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上，脑动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或形成血栓，造成该动脉供血区局部脑组织血流中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起偏瘫、失语等相应的神经症状和体征。•是最常见的脑血管疾病，也是脑梗死最常见的临床类型，约占全部脑梗死的60%。脑血栓形成（cerebralthrombosis，CT）二、病因1．脑动脉粥样硬化2．脑动脉炎3．其他真性红细胞增多症、血小板增多症、弥散性血管内凝血、脑淀粉样血管病、颅内外夹层动脉瘤等。三、发病机制四、临床表现---临床特点•多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病者。IschemiccorePenumbra缺血半暗带•安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或TIA发作。•起病缓慢，症状多在发病后10小时或1～2天达高峰。•以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主。•部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。四、临床表现---临床类型1.完全型•起病后6小时内病情达高峰，病情重，表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷。2.进展型•发病后症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。3.缓慢进展型•起病2周后症状仍逐渐发展。•多见于颈内动脉颅外段血栓形成，与全身或局部因素所致脑灌注减少有关。4.可逆性缺血性神经功能缺失•症状和体征持续时间超过24小时，但在1~3周内完全恢复，不留任何后遗症。•可能与缺血未导致不可逆的神经细胞损害，侧支循环迅速而充分地代偿，发生的血栓不牢固，伴发的血管痉挛及时解除等有关。四、临床表现---临床类型五、实验室及其他检查1.血液检查–包括血常规、血流变、血糖、血脂、肾功能、凝血功能–有助于发现脑梗死危险因素和病因2.影像学检查–头颅CT、MRI、血管造影–可显示脑梗死的部位、范围、血管分布3.TCD六、诊断要点•中、老年病人，存在动脉粥样硬化、高血压、高血糖等脑卒中的危险因素•静息状态下或睡眠中起病，病前有反复的TIA发作史•偏瘫、失语、感觉障碍等局灶性神经功能缺损的症状和体征在数小时或数日内达高峰，多无意识障碍•结合CT或MRI可明确诊断。七、治疗要点•卒中病人应收入卒中单元•治疗原则：超早期、个体化和整体化•急性期治疗•恢复期治疗（一）急性期治疗1.早期溶栓–在发病后6小时以内进行溶栓（rt-PA，UK）•调整血压–急性期应维持病人血压于较平时稍高水平•防治脑水肿–高颅压征象时，应用药物（呋塞米、20%甘露醇）1.控制血糖5.抗血小板聚集•抗凝治疗–常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林•脑保护治疗•高压氧舱治疗•中医中药治疗–丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等（一）急性期治疗10.外科或介入治疗–开颅降压术，部分脑组织切除术,脑室引流–颈动脉内膜切除术，血管成形术，血管内支架置入术11.早期康复治疗–良肢位的摆放–加强呼吸道管理和皮肤的管理–进行肢体被动或主动运动（一）急性期治疗（二）恢复期治疗进入恢复期后，病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪逐渐进入痉挛性瘫痪。1.继续稳定病情2.康复治疗–物理疗法、针灸–言语训练、认知训练、吞咽功能训练–合理使用各种支具八、护理护理评估常用护理诊断/问题目标其他护理诊断/问题评价护理措施及依据健康指导（一）护理评估1．病史2．身体评估3．实验室及其他检查病史1（1）病因和危险因素（2）起病情况和临床表现（3）心理-社会状况（一）护理评估（1）生命体征：BP、P、R、T（2）意识状态：意识状态、类型及严重程度（3）头颈部检查：瞳孔、视野、眼球、面部表情、听力、吞咽等（4）四肢脊柱检查：肢体活动、步态、四肢肌力、肌张力、皮肤、括约肌身体评估2（一）护理评估（1）血液检查（2）影像学检查（3）TCD实验室及其他检查3（一）护理评估（二）常用护理诊断/问题1．躯体活动障碍与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。2．语言沟通障碍与语言中枢损害有关。3．吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关。（三）目标1．病人能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合进行肢体功能的康复训练，躯体活动能力逐步增强。2．能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能掌握语言功能训练的方法并主动配合康复活动，语言表达能力逐步增强。3．能掌握恰当的进食方法，并主动配合进行吞咽功能训练，营养需要得到满足，吞咽功能逐渐恢复。（四）护理措施及依据---躯体活动障碍1.生活、安全护理–生活护理：舒适卧位、床单位整洁、皮肤护理、大小便护理、饮食护理、口腔护理等。–安全护理：防止坠床或跌倒、保护性床栏、建立“无障碍通道”、地面干燥防湿防滑病房走道扶手保护性床栏2.康复护理早期康复干预：早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，能预防并发症、促进康复、减轻致残程度和提高生活质量。（四）护理措施及依据---躯体活动障碍良肢位的摆放仰卧位患侧卧位健侧卧位床上坐姿上肢关节的被动运动下肢关节的被动运动床上翻身训练向患侧翻身向健侧翻身卧位到坐位把健侧腿放在患侧下，带动患侧到床边把较强的手放至床的另一边来推动上身起床双脚移至床边。用较强的手来帮助身体坐立12435678垫上运动跪姿下，双肘支撑爬的姿势下，用患侧的手来支撑双手支撑，使身体向前移动双手交叉握紧，用跪姿走路桥式运动多媒体运动跟随训练康复训练室站立训练3.心理护理关心、尊重病人，鼓励其表达自己的感受多与病人和家属沟通（四）护理措施及依据---躯体活动障碍4.用药护理（1）溶栓和抗凝药物：严格掌握药物剂量，监测BT、PT、APTT，观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑等出血表现；观察有无并发颅内出血；观察有无栓子脱落所致其他部位栓塞的表现。（2）甘露醇：监测尿量及尿液颜色；有无头痛、呕吐、意识障碍等低颅压综合征的表现。（四）护理措施及依据---躯体活动障碍1.沟通方法指导提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或手势沟通安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等。2.语言康复训练肌群运动、发音、复述、命名训练等由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循序渐进。（四）护理措施及依据---语言沟通障碍语言康复训练鼓腮吹吸训练舔舌语言训练(肌群运动）（四）护理措施及依据---吞咽障碍1.病情评估–吞咽困难持续的时间和发生频度–观察病人能否经口进食及进食类型（固体、流质、半流质）、进食量和进食速度–饮水时有无呛咳–评估病人吞咽功能2.饮食护理•体位选择–能坐者坐位进食，头略前屈–不能坐起者将床头摇起30°，头下垫枕头部前屈•食物选择–食物柔软、密度与性状均一；不易松散有一定黏度；能够变形；不易粘在黏膜上。•吞咽方法选择–空吞咽和吞咽食物交替进行；侧方吞咽：吞咽时头侧向健侧肩部；点头样吞咽；•不能吞咽的病人给予鼻饲饮食。（四）护理措施及依据---吞咽障碍体位选择•能坐起者，在坐位姿势进食；•不能坐起者，取30°卧位，头部前屈。•禁忌平躺体位喂食。3.防止窒息进食前应注意休息；保持进餐环境的安静、舒适；减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素（四）护理措施及依据---吞咽障碍吞咽训练吞咽训练（五）评价1．病人掌握了肢体功能锻炼的方法并在医护人员和家属协助下主动活动，肌力增强，生活自理能力提高，无压疮和坠积性肺炎等并发症。2．能通过非语言沟通表达自己的需求，主动进行语言康复训练，语言表达能力增强。3．掌握正确进食或鼻饲方法，吞咽功能逐渐恢复，未发生营养不良、误吸、窒息等并发症。（六）其他护理诊断/问题1．有失用综合征的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。2．焦虑/抑郁与瘫痪、失语、缺少社会支持及担心疾病预后有关。3．知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理、康复和预防复发的相关知识。九、健康指导1．疾病预防指导–饮食指导、生活指导等。2．疾病知识指导–用药指导3.康复指导4.鼓励生活自理十、预后•急性期病死率约为10%，致残率达＞50%；•存活者中＞40%可复发，且复发次数越多，病死率和致残率越高。•影响预后的因素：神经功能缺损的严重程度、年龄、病因等。脑出血(intracerebralhemorrhage，ICH)一、概念脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%～30%。-年发病率为（60～80）/10万人-急性期病死率为30%～40%-是病死率最高的脑卒中类型。80%为大脑半球出血，脑干和小脑出血约占20%。二、病因•高血压合并细、小动脉硬化•脑动脉粥样硬化•颅内动脉瘤和动静脉畸形•脑动脉炎•血液病•梗死后出血•脑淀粉样血管病•脑底异常血管网病三、发病机制基础病变：高血压和脑血管病变外加因素：用力和情绪改变脑内小动脉外膜不发达、