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LOGO尿毒症与组合型人工肾郑州大学第一附属医院李素珍尿毒症与组合型人工肾尿毒症毒素及并发症1认识组合型人工肾2组合型人工肾操作3小结4Piorry、Heritier尿毒症概念1840年200余种毒素尿毒症症状机体代谢紊乱细胞与组织器官结构损伤与功能失常尿毒症毒素与血液透析并发症尿毒症毒素小分子水溶性溶质与蛋白质结合的小分子化合物中分子物质蛋白质类尿毒症毒素现在认为尿毒症毒素分为四类：(1)游离的小分子水溶性溶质（毒素）如尿素、肌酐、尿酸、胍类，约45种。其相对分子质量多300D，这些毒素能被低、高通量透析器清除。尿毒症毒素(2)中分子物质（毒素）为多肽、细胞因子。共22种，分子质量555D-3.2KD；如：甲状旁腺激素PTH(MW9000D)、TNF-α、氧化蛋白产物（AOPP）、肾素及血管紧张素(MW4000D)、IL-6(MW26KD)、IL-1(MW17.5KD)、Leptin(MWl6KD)和视黄醇结合蛋白(MW21.2KD)。常规血液透析不能清除；高通量透析器能够不同比例的部分清除，但不能将之维持在正常范围。尿毒症毒素(3)与蛋白质结合的小分子化合物（毒素)共25种，多为分子质量500D以下毒素，多数具有疏水/亲脂性；如同型半胱氨酸(Hcy)、3-羟基-4-甲基-5丙基-2呋喃丙酸、硫酸吲哚、精胺、马尿酸、甲酚等。不能被低通量透析器清除；高通量透析能部分清除，但仍然有很多完全不能被清除，如吲哚和呋喃丙酸。尿毒症毒素(4)蛋白质（毒素），分两类：①低分子量蛋白质：β2–MG(导致淀粉样变性)、瘦素(参与营养不良的发生)、肌球蛋白(导致肾小管损伤)、D因子(参与补体活化)、粒细胞抑制蛋(GIP）（抑制粒细胞功能)等。由于正常肾脏对蛋白质的截留相对分子质量为60KD，故这类尿毒症毒素的相对分子质量一般不超过60KD。②经化学修饰的蛋白质：晚期氧化蛋白产物(AOPP)、甲氨酰化蛋白质等。修饰反应多为不可逆性，被修饰蛋白的结构和功能发生变化，可导致许多重要的尿毒症病理生理改变。尿毒症毒素尿毒症毒素名称主要相关并发症甲状旁腺激素PTH肾性骨病，异位钙化β2微球蛋白淀粉样变及腕管综合症瘦素营养不良氧化蛋白产物动脉粥样硬化终末期糖基化产物淀粉样变及动脉粥样硬化同型半胱氨酸心血管并发症肾素、血管紧张素顽固性高血压白细胞介素1，6全身微炎症状态甲酚、对甲酚肝细胞毒性吲哚肾小球硬化马尿酸胰岛素抵抗、糖耐量异常尿毒症毒素与并发症心律失常高血压尿毒症性心肌、心包炎冠心病23456心血管并发症转移性心血管钙化尿毒症心血管并发症心力衰竭1重视维持性血液透析并发症西安，9名不堪忍受长期透析带来的身心双重折磨而集体投书媒体要求实施安乐死的病人认识组合型人工肾“组合型人工肾”概念2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了：组合型人工肾(HD+HP)组合型人工肾就是血液透析联合树脂灌流（血液灌流），利用优势互补的两种不同的血液净化方式全面清除终末期肾病的代谢产物、毒物、致病因子以及调节水、电解质平衡，从而达到内环境的平衡。组合型人工肾治疗机制透析：无选择性透过小分子和部分中分子物质吸附（嵌顿）：筛孔大小的物质--中大分子物质及与蛋白结合的物质——陈香美,初启江.不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用.中国血液净化2005年11月第4卷第11期清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白结合毒素中大分子毒素低流量透析弥散高无低至无高流量透析弥散中到高低低血液滤过对流中到高低低血液透析滤过弥散对流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析＋灌流弥散吸附高高高生物人工肾弥散对流代谢高待研究高尿毒症毒素的清除效率的比较——王质刚，《血液净化学》（第二版）2003年9月P360-3611、HD＋HP联合治疗可缩短患者总的治疗时间，提高其生活质量及生存率；2、长期HD＋HP联合治疗能改善神经传导速度，减轻瘙痒和缓解心包炎，并可治疗周围神经病变，改善高凝状态；3、HD+HP联合治疗还能明显缩短尿毒症心包炎的恢复时间，减少透析次数；组合型人工肾的临床意义组合型人工肾的治疗方案治疗原则：预防为主，治疗为辅中大分子毒素、蛋白结合毒素的致病作用是一个长期蓄积的结果，引起的并发症普遍在3－5年左右发生，故对尿毒症相关的中大分子毒素、蛋白结合毒素宜早期进行干预以延缓并发症的发生、改善预后。预防治疗方案每两到四个星期治疗一次。适应症1、透析年数比较短,并发症比较轻微。2、预防中分子毒素、蛋白结合毒素蓄积的治疗。3、经冲击治疗、常规治疗后病情已稳定的维持性治疗。组合型人工肾的治疗方案维持治疗方案使用的第一个月每周治疗一次，持续一个月后每两个星期治疗一次，待病情得到完全控制后可改为预防治疗方案。适应症透析年数较长，出现并发症(皮肤瘙痒、周围神经病变等)的患者。组合型人工肾的治疗方案冲击治疗方案使用的第一个月每周治疗2－3次，待病情得到控制后改为维持治疗方案。适应症1、皮肤瘙痒特别明显，体内PTH水平很高的患者，或者是并发症较严重的病人。2、实现常规治疗疗效不显的患者。组合型人工肾的治疗方案组合型人工肾的操作组合型人工肾连接示意图（二）灌流器准备1、预冲液的配制：5%葡萄糖500ml（选用），含肝素的生理盐水3000ml、不含肝素的生理盐水500ml（必须保证）。5%葡萄糖直接作为预冲液使用，前2500ml生理盐水按每500ml生理盐水加入肝素10-15mg、后500ml生理盐水加入肝素100mg配置成含肝素的生理盐水预冲液。2、检查：灌流器、透析器连接管路的包装完好性，有效日期等。预冲操作1、低浓度的肝素生理盐水2500ml预冲：旋开灌流器两端的端帽排出灌流器内的保存液，使血液回路的动脉管充满预冲液后，连接灌流器的动脉端。使预冲液充满灌流器后，再把灌流器静脉端与血液回路的静脉管相连。依次用5%葡萄糖500ml、低浓度的肝素生理盐水2500ml先后预冲灌流器和管路，泵流速为100ml/min。预冲过程中可以轻拍灌流器及管路以排尽管路及灌流器内的气体。预冲操作2、用含肝素100mg的生理盐水500ml缓慢预冲（或按温馨提示进行闭式循环15-20分钟）：使用延长管将透析器串联在后，用含肝素100mg的生理盐水500ml以低于50ml/min的流速缓慢预冲，并排尽管路、灌流器与透析器中的空气，使灌流器、透析器达到充分肝素化，使动静脉壶内液面稍微高些，多预留一些捕气的余地。按动脉端朝下静脉端在上的原则将灌流器垂直固定于支架上备用。注意：灌流器应放置在透析器前面，这样有利于回血保温，避免透析脱水后血液浓缩易发生凝血，有利于透析液对电解质酸碱的调节。费森尤斯4008S费森尤斯ADM08ＢＭ２５百特ＣＲＲＴ机贝朗的透析机珠海弘升公司瑞士HF400贝朗DiapactCRRT串联串联（七）回血方法空气回血法生理盐水回血法（推荐）（八）讨论血液灌流的并发症主要为血液净化的并发症，不是血液灌流特有的。主要有：（1）失衡综合征（2）容量负荷过重（3）精神紧张、恐惧、焦虑（4）体外循环凝血（5）出血（6）低血压（7）心律失常（8）空气栓塞（9）恶心呕吐（10）发热……等，严密观察，及时对症处理，一般不会发生危及生命的并发症，技术成熟安全性还是比较高的。组合型人工肾已经成为清除尿毒症毒素的首选，应用HA130型树脂吸附血液灌流器更加有效清除尿毒症毒素，减少患者的近期和远期并发症，提高长期存活率是治疗终末期肾病(ESRD)的必由之路。——李洪.尿毒症毒素研究进展与血液吸附的再应用.中国血液净化.小结LOGO