搜索
包头市第三医院医务人员职业暴露登记表一、基本情况姓名性别年龄工龄科室岗位：医生□护士□检验人员□实习生□保洁员□其他□既往健康状况发生时间发生地点暴露时从事何种关联操作重新盖帽□采血□注射□处理医疗废物□锐器盒□剃毛□缝合□皮试□拔除静脉针□拔导管□包扎□处理针□开安瓿□抽吸□清洁器械□其它□职业防护培训：是□否□接种乙肝疫苗：是□否□电话：二、暴露方式（一）接触暴露1、皮肤：无破损□有破损□2、黏膜：破损□未破损□3、接触部位：眼□鼻□口腔□其它□4、接触面积：cm25、接触物质：(1）血液□（2）胸腔积液□（3）腹腔积液□（4）其他□6、保护措施：（1）保护性眼罩□（2）保护性防护衣□（3）手套□（4）其他保护措施□（二）针刺或锐器割伤1、何种器械：（1）空心针□（2）实心针□（3）刀片□（4）手术器械□（5）其他器械□2、损伤程度、危险度：（1）表皮擦伤、针刺低危□（2）伤口较深、器皿上可见血液高危□3、接触物质：（1）血液：□（2）胸腔积液：□（3）腹腔积液：□（4）其他：□4、锐器类型：（1）简单针刺伤□（2）肌内注射针□（3）锐器刀割伤□（4）锐器清洁情况：清洁□污染□（三）HIV暴露手术□输血及血制品□其他（四）其他方式致伤方式：抓伤□咬伤□其他破损、出血：有□无□三、暴露源严重程度（一）来源于患者患者姓名性别年龄住院号患者病情（1）艾滋病患者□（2）HIV携带者□（3）HBV检验结果□（4）HCV检验结果□（5）梅毒患者□（二）实验室标本（1）血液□（2）体液□（3）其他□（4）病毒含量；滴度低□滴度高□（5）其他情况□备注：四、暴露后紧急处理皮肤1、清水冲洗：是□否□2、是否用肥皂：是□否□3、是否挤出损伤处血液：是□否□4、消毒药物：75%酒精□0.5%碘伏□其它□5、冲洗时间：分钟黏膜1、生理盐水：是□否□2、清水：是□否□3、其他液体：4、冲洗时间：分钟备注：科室负责人签字：（以下由医院感染管理部门填写）收到登记表时间：评估人：五、评估艾滋病的暴露级别及暴露源类型（一）暴露级别：（1）I级暴露□（2）2级暴露□（3）3级暴露□（二）暴露源类型：（1）轻度□（2）重度□（3）不明□六、暴露后预防性治疗方案1、是否需要预防性用药：是□否□2、用何种药物及用量（1）（2）（3）3、开始用药时间：4、停止用药时间：5、因毒副作用、修改治疗方案6、副作用肝功能检查肾功能检查七、症状暴露后4周内是否出现急性感染症状：是□否□何种症状：持续时间：备注：八、接触后追踪检测（一）HIV血清学检查项目结果日期项目结果日期暴露后即刻4周后8周后12周后6个月备注：（二）HBV血清学检查项目结果日期项目结果日期暴露后即刻1个月2个月3个月4个月备注：（三）HCV血清学检查项目结果日期项目结果日期暴露后即刻1个月3个月6个月备注：（四）梅毒血清学检查项目结果日期项目结果日期暴露后即刻3个月备注：九、结论1、暴露后感染HIV：是□否□2、暴露后感染HBV：是□否□3、暴露后感染HCV：是□否□5、暴露后感染梅毒：是□否□医院感染管理科对此职业暴露事件的评价及建议：感染管理科科长签名：年月日科室对此职业暴露事件的意见反馈及整改措施：科室负责人签名：年月日医院感染管理科对整改落实情况追踪：督查人员：年月日填表单位_____________________填表人_________________审核人_____________________填表时间_________________联系电话_____________________