长效止痛剂在肛肠术后的应用体会

论著·临床论坛CHINESECOMMUNITYDOCTORS中国社区医师2015年第31卷第2期中国社区医师2015年第31卷第2期肛肠病术后创面疼痛是困扰肛肠科医生的一个难题。许多肛肠病患者因惧怕疼痛而不敢手术。使之长期受到疾病的折磨。能否找到一种简捷有效的方法减轻术后疼痛，我科从2013年开始对肛肠病术后患者采用长效止痛剂止痛，取得了显著和满意的止痛效果，现报告如下。资料与方法2013年3月-2014年7月对948例肛肠术后患者采用长效止痛剂止痛，作为研究组，其中男556例，女392例。年龄12～86岁。平均36.4岁。病程6个月～3年。混合痔526例，肛周脓肿、肛瘘323例，肛裂99例。2012年1月-2013年2月收治的756例患者术后未行长效止痛剂止痛患者作为对照组。两组患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。治疗方法：肛肠手术完毕后，经充分扩肛(肛管容2指)，采用1:1:1的长效止痛剂(1%亚甲蓝2mL，0.75%布比卡因2mL，注射用水2mL)，注射时用5号针头于肛门截石位3∶00、6∶00、9∶00、12∶00括约肌处分别注射0.5mL。之后沿切口皮缘开始由外向内点状均匀注射止痛剂。不留间隙，注意尽量避免盲区。盐酸布比卡因有心脏毒性作用，注射时要回抽无血方可注射，不能将药物直接注入血管。注射宜浅不宜深。以皮肤变为浅蓝色为度。然后轻柔按摩使药液充分扩散均匀分布创面。注射结束，再用油纱和无菌纱布加压包扎。观察指标：24h内是否应用辅助止痛剂。包括口服止痛药及肌注止痛药。48h内是否有尿潴留情况及72h内第1次排便，是否需要辅助排便。统计学方法：采用SPSS11.0软件包进行数据统计。两组比较采用t检验或χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。结果研究组有6例出现排尿困难，予以下腹部毛巾热敷，按摩，让其听流水声，均能自行排尿，无需导尿处理，无一例因术后疼痛难忍服用其他止痛药，见表1。研究组术后止痛效果明显，好于对照组。相当一部分应用长效止痛剂患者反应术后稍有疼痛，但可忍。一般不影响当天的睡眠，并且术后1周后仍发挥效果，疼痛明显减轻。讨论肛肠病术后疼痛是肛肠手术的常见并发症。原因是肛周皮肤神经丰富，痛觉敏感。肛肠手术切割切口时组织和神经损伤，炎性细胞(肥大细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等)释放炎性介质，即致痛因子(缓激肽、k+、P物质、组胺等)，它们一方面作为化学感受器传入，引起疼痛，另一方面使高阈值的Aδ和C纤维感受器发生外周敏感化。同时伤害性刺激在传导过程中，使Aδ和C纤维末梢释放谷氨酸，神经激肽A，速激肽物质P，作用于脊髓背角神经元N-甲基-D天门冬氨酸(NMDA)受体和速激肽受体，脊髓背角神经元处于去极化状态，使其兴奋性和反应性增加而导致中枢敏感化。其结果是组织对正常非伤害性刺激和阈上刺激反应增加，导致痛觉超敏，产生持久性疼痛[1]。还有肛周括约肌的因素。切口一直处于受压状态，减轻切口疼痛就是要降低切口神经敏感性，并使括约肌处于松弛状态，长效止痛剂由2种成分组成，布比卡因与亚甲蓝。盐酸布比卡因注射液为酰胺类长效局部麻醉药，麻醉时间比盐酸利多卡因长效止痛剂在肛肠术后的应用体会王革安桂仁121000辽宁省锦州市第二人民医院肛肠科doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2015.2.24摘要目的：探讨长效止痛剂在肛肠术后的应用。方法：对肛肠术后患者使用长效止痛剂，观察其临床效果。结果：6例出现排尿困难，无一例因术后疼痛难忍服用其他止痛药。结论：长效止痛剂术后止痛效果明显。关键词长效止痛剂；肛肠术后；应用体会ExperienceinapplicationoflongactinganalgesicafteranorectaloperationWangGe,AnGuirenDepartmentofAnorectal,thesecondpeople'sHospitalofJinzhouCity,LiaoningProvince121000AbstractObjective:Toexploretheapplicationoflongactinganalgesicinanorectalpostoperative.Methods:Weusedthelong-actinganalgesicinpatientsafteranorectaloperation.Theclinicaleffectofthemwasobserved.Results:6casesappeareddysuria,andnoonecasewithpostoperativepaintakingotherpainkillers.Conclusion:Thepostoperativeanalgesiceffectoflongactinganalgesicisobvious.KeywordsLongactinganalgesic;Afteranorectaloperation;Applicationexperience表1两组治疗效果(例)组别24h应用辅助止痛剂48h尿潴留72h第1次排便研究组558126105对照组1258535(下转第42页)402015-01-1608:54论著·临床论坛CHINESECOMMUNITYDOCTORS中国社区医师2015年第31卷第2期中国社区医师2015年第31卷第2期长2～3倍，弥散度与盐酸利多卡因注射液相仿，对循环、呼吸的影响较小，对组织无刺激性，不产生高铁血红蛋白，常用量对心脑血管功能无影响，但用量过大时可致血压下降，心率减慢。一般给药5～10min开始发挥作用，15～20min达到高峰，维持3～6h或更长[2]。作为一种长效麻醉剂布比卡因血浆半衰期1.3h。在1h内布比卡因可有效地麻醉切口神经，达到止痛目的。而医用亚甲蓝是一种氧化还原剂，可使皮肤神经末梢发生可逆性神经髓质损害，短时(2周左右)阻断皮肤末梢的传导，导解除不良神经刺激。亚甲蓝有麻醉局部感觉神经末梢而达到长效止痛、止痒的作用，能够有效地防止肛肠病手术后的排尿困难、排尿疼痛等并发症。因为它与神经末梢有较强的亲和力，能选择地产生可逆性损害，损害后的末梢神经修复较慢，作用时间特别长，所以能达到长效止痛的作用。亚甲蓝是一种长效的局部麻醉剂，有灼痛感的局部反应。盐酸布比卡因和亚甲蓝联合使用则无灼热疼痛感。因为盐酸布比卡因的局麻效能可维持3～6h，足以弥补亚甲蓝止痛作用缓慢的缺点。当布比卡因衰减失效后，亚甲蓝的药效就显现出来。亚甲蓝的止痛效果明显且持久。一般术后2周仍有药效。两者配合达到术后无痛。亚甲蓝可降低盐酸布比卡因对心脏的不良反应。布比卡因与亚甲蓝这对黄金搭档，一个在术后10min内达到麻醉止痛效果，一个在术后3h达到长期止痛，持续时间可长达7d。两者联合应用，相得益彰，值得在临床上广泛推广应用。参考文献[1]胡兴国.术后镇痛:外周和中枢敏感化及对策[J].国外医学麻醉与复苏分册,1999,2(20):74.[2]骆碧珍,陈少如.盐酸布比卡因配合亚甲蓝局麻在肛肠病手术中的应用[J].中国肛肠病杂志,2014,7(34):76.足月儿≤205.2μmol/L(12mg/dL)，早产儿＜257μmol/L(15mg/dL)[2]。生理性黄疸是一种比较正常的生理现象，且发生时新生儿并没有不舒服的情况，因此不必特殊处理。由于葡萄糖水具有利尿作用，可使胆红素快速排出，因此在新生儿生理性黄疸期间可用葡萄糖水冲喝，以缓解症状。另外，饥饿、哺乳不好以及各种急慢性疾病等，也可使新生儿生理性黄疸延长或者加重，所以对这些急慢性疾病要开展积极的治疗。需要特别注意的是极个别早产儿在血清胆红素达不到上述标准时也可发生胆红素脑病(核黄疸)，这就要求我们必须对新生儿生理性黄疸有足够的警惕，以防止对新生儿病理性黄疸的漏诊或误诊。众所周知，胆红素的产生主要来自于血液中红细胞的破坏，由于胎儿适应了胎内的缺氧环境，其红细胞数量往往较多、体积较大，以携带较多的营养和氧供其需要。但是新生儿出生后转为用肺呼吸，从而使部分红细胞破坏，导致大量的胆红素产生，胆红素只有经过肝脏的转化后才能排泄，而新生儿的肝脏功能较弱，转化胆红素的能力非常有限，进而使胆红素在血液中累积造成生理性黄疸。病理性黄疸(高胆红素血症)：新生儿黄疸如有以下表现要考虑病理性黄疸，如生后24h出现黄疸，并迅速加重；黄疸程度重，超过小腿甚至达到手心和足底；足月儿于生后2周、早产儿于生后3～4周黄疸不消退，或黄疸于消退过程中又突然加重；黄疸颜色发暗、黄疸伴发热、体温不升、吃奶少、呕吐、精神反应不好等。具体而言，具备下列任何一项即可考虑为病理性黄疸[3]：①患儿黄疸出现过早(出生后24h以内就出现)；②患儿黄疸程度较重：血清胆红素迅速增高，血清胆红素＞220μmol/L(12.9mg/dL)；③患儿黄疸进展较快：每天上升＞85μmol/L(5mg/dL)；④患儿黄疸退而复现或黄疸持续时间过长：足月儿＞2周，早产儿＞4周；⑤患儿血清结合胆红素＞34μmol/L(2mg/dL)。病理性黄疸出现早、发展快、后果重，必须采取行之有效的治疗和护理措施，使患儿早日康复。通过对本组96例新生儿黄疸病因的仔细回顾分析，可以得出新生儿黄疸的一般原因。首先为感染因素，病原微生物产出的毒素以及体内具有氧化性代谢产物的堆积，使得红细胞的细胞膜变得极不稳定，血中未结合胆红素生成增多。其次为围产期因素，包括分娩方式、用药及孕母疾病等，其中，窒息是首当其冲的病因。第3为母乳性黄疸(9.4%)，近年以来，由于母乳喂养成为一种被广泛提倡的喂养方式，母乳性黄疸发病率较往年有所上升；母乳性黄疸又分为早发型母乳性黄疸和晚发型母乳性黄疸，一般认为，新生儿母乳性黄疸主要是因为初乳中β葡萄糖醛酸苷酶的活性较高，且母乳量较少，加之新生儿肠蠕动性较差，胎粪延迟排出，胆红素肠肝循环增加所致。光疗是治疗病理性黄疸很有效果的方法之一。由于蓝光对胆红素的异构化作用，以间接胆红素升高为主的患儿可以采用此方法。药物治疗中，患儿输血或蛋白质补充血清内蛋白质含量，纠正患儿酸中毒、水肿、贫血、心力衰竭等症状；静脉注射丙种球蛋白，抑制吞噬细胞对致敏细胞的破坏；使用糖皮质激素，促进肝酶系统功能，抑制抗原抗体反应。此外，对有高胆红素血症的高危患儿，可采取换血疗法，换血疗法可以移去患儿体内的红细胞和抗体，有效地减轻溶血的发生，但是换血易导致肠坏死和感染等多种并发症[4]。总之，引起黄疸的原因多且复杂重叠。大量资料表明，正确的健康宣传非常重要。对于新生儿黄疸应早发现、早诊断、早干预。每天进行经皮胆红素测定，对胆红素超过安全范围者和高危儿要及时给予早期干预治疗。同时，还要加强产前检查，做好产前诊断，加强高危妊娠、高危分娩的检测，防治孕期感染、早产、难产及各类感染，降低剖宫产率，提倡母乳喂养，合理喂养，保证新生儿水分和热量的摄入，降低新生儿黄疸的发生。参考文献[1]袁壮,薛辛东.儿科急重症与疑难病例诊疗评述[M].北京:人民卫生出版社,2002:14-17.[2]邵肖梅,周文浩,曹云.新生儿常见疾病及护理[M].上海:上海科学普及出版社,2004:15-16.[3]胡亚美,江载芳,诸福棠.实用儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:438.[4]杨俊.新生儿黄疸的早期预测与干预研究[J].中国医药导报,2013,10(35):86-88.(上接第40页)42