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儿童院前急救常见内容小儿休克的识别和处理小儿呼吸困难的诊断和处理小儿惊厥的处理小儿急性中毒的处理小儿溺水的处理小儿高热的处理新生儿危重症的识别和处理概述我国5岁以下儿童死亡率0.94%儿童疾病起病急、来势猛、病情重建立儿童急诊医疗服务体系十分必要安全转运是其重要环节转运过程中的风险转运条件：救护车、设备设施、制度落实原发疾病的严重程度转运过程中所需时间：准备时间、反应时间、稳定时间和返程时间转运急救团队专业素质转运过程中的不良事件休克呼吸衰竭危重症的识别识别休克的识别代偿性休克失代偿性休克休克休克发生发展的三个环节血容量降低心搏量减少微循环障碍收缩压＜70mmHg或比正常值20mmHg脉压差＜20mmHg即可诊断休克休克休克是一种以氧和代谢物质不能适当输送给组织，以满足代谢需要为特征的临床状态。器官和组织灌注与功能障碍的征象。休克可分为代偿期（血压正常）和失代偿期（血压下降，常伴心搏量下降）器官组织灌注不良循环不良：心搏量↓，末梢变凉（手指、足趾）---膝---躯干，毛细血管充盈时间延长﹥2秒皮肤灌注减少：变凉、花纹、苍白、毛细血管充盈时间延长和外周青紫。脑低灌注：分AVPU四级：①清醒（alert）；②对声音有反应（responsivetovoice）；③对疼痛有反应（responsivetopainful）；④无反应（unresponsive）尿量：正常小儿平均每小时尿量1～2ml/kg,每小时﹤1ml/kg常是肾灌注差或低血容量的表现。心肺衰竭的特点是组织缺氧和代谢产物的堆积休克的分类感染性休克心源性休克过敏性休克失血性休克中毒性休克休克诊断和治疗的要点休克的各阶段促始稳定期危重支持期防御期恢复期休克治疗要点休克初始期：低血压或乳酸增多，治疗目的如下CVP：8～12cmH2OMAP：≥65mmHg尿量：≥0.5ml/kg﹒h中心静脉或混合静脉SO2≥70%休克的治疗要点初始稳定期的液体复苏静脉通路较困难大量液体复苏（晶体液或胶体液）20ml/kg，5～10分钟完成如果大量液体赤字，40～60ml/kg液体超负荷：肝脏肿大补充血容量快速补液:20～60ml/kg，生理盐水或胶体液继续补液：30～80ml/kg，2/3张～1/2张，6～8小时维持补液：50～80ml/kg/天，1/5张初始稳定期的液体复苏组织灌注不当，30分钟可输注500～1000晶体液或300～500胶体液如果输液不能恢复适当的血压和器官灌注，是给血管加压药的适应症（肾上腺素和多巴胺），小剂量无效多巴胺---顽固性低血压首选多巴酚丁胺---用于低心搏出量的病人休克的激素治疗适应症a.尽管液体复苏，仍需血管加压药治疗b.氢化可的松200～300mg/d，分3～4次给予，或持续静点。c.氢化考的松的剂量1～2mg/kg至50mg/kg，一般4～6mg/kg/次，q4h～q6h；地塞米松0.2～0.4mg/kg，q6h,≤72h。休克纠正停用激素感染性休克的处理0min识别精神状态欠佳和灌注不良5min保持气道通畅和根据PALS指南建立血管通路静推20ml/kg等渗盐水和胶体液，可达或超过60ml/kg；纠正低血糖和低血钙；给予抗生素静脉第二剂时给多巴胺10mgkgmin15min液体抵抗建立人工气道，中心静脉通道予多巴胺或者多巴酚丁胺，行动脉血压监测多巴胺抵抗冷休克静滴肾上腺素暖休克静滴去甲肾上腺素静滴肾上腺素0.05-0.3ug/kgmin去甲肾上腺素0.03-0.1ug/kgmin儿茶酚胺抵抗60min存肾上腺素功能不全或具风险，予氢化考的松小儿呼吸困难呼吸困难的分类吸气性呼吸困难：吸气延长，可伴吸气性喘鸣，常因喉、气管水肿引起呼气性呼吸困难：呼气延长，伴喘鸣，气道痉挛，如毛细支气管炎混合性支气管炎：吸气呼气相大致相等，见于支气管，肺泡病变小儿呼吸困难呼吸困难的分类轻度：呼吸频率增快或不整，哭闹后略青紫中度：＋三凹征，烦躁，吸氧青紫可缓解重点：＋吸氧不缓解小儿呼吸困难呼吸衰竭的分类Ⅰ型呼衰：低氧血症PaO2﹤50mmHgⅡ型呼衰：低氧血症＋高碳酸血症轻型:PaO2﹤50mmHg＋PaCO2＞50mmHg重性:PaO2﹤50mmHg＋PaCO2＞70mmHg小儿呼吸困难呼吸衰竭的分类急性呼衰：主要起病急，一般机体未代偿，伴随PaCO2的升高，pH下降较明显，需尽快处理。慢性呼衰：呼衰逐渐发生，机体已经或正在代偿。PaCO2升高，pH改变相应不明显。小儿呼吸困难的处理Ⅰ型呼衰吸氧：⑴鼻导管或双鼻导管，氧流量0.5～1.5L/分⑵头罩吸氧，流量3～10L/分⑶面罩吸氧Ⅱ型呼衰轻型：气道不畅，通气障碍，痰？痉挛？处理后好转，继续观察，不好转，请会诊。小儿呼吸困难的处理吸气性呼吸困难注意有无发热及异物吸入史，查体吸气时吸凹征明显，患儿常呈头后仰姿势，如考虑喉炎，可给地塞米松。如考虑异物（多见﹤3岁），头伏朝下，拍击背部，无效尽快送医院。途中注意喉部要伸展；安慰，尽量消除紧张情绪；可给氧，但不要给镇静药物，以免抑制呼吸。小儿呼吸困难的处理呼气性呼吸困难多有气道痉挛或痰液，首先吸痰，清理呼吸道。如不缓解，喘憋重者，可给解痉药物吸入（如喘乐宁和普米克）或静点（地塞米松和氨茶碱等），给药前要了解用药史，避免过量。小儿呼吸困难的处理吸氧凡呼吸困难伴紫绀、口周发青，都要及时吸氧，其浓度和量要以能消除或缓解病情为准。小儿呼吸困难的处理气管插管呼吸微弱，或经上述处理，呼吸困难不缓解，要考虑气管插管，辅助通气，以确保转运安全。小儿惊厥急救处理注意事项1、尽量控制惊厥发作，以避免脑细胞损害。2、掌握发病的基本情况和主要体征发热？惊厥时间？发作形式？次数？用药？既往史？意识状态？生命体征？小儿惊厥常见原因高热惊厥婴幼儿多见，首次发作常≥39～40℃代谢异常无热惊厥，如低钙血症、低镁血症、低血糖等。特点：惊厥发作后意识很快恢复，一般状态良好。中枢神经感染或败血症多有发热及不同程度的意识障碍，面色改变等。小儿惊厥的处理原则维持生命功能，药物控制惊厥发作寻找并对因治疗，预防惊厥复发。一般处理平方床上，头侧位，保持气道通畅，必要时吸痰、吸氧控制高热，物理降温注意心肺功能小儿惊厥的药物治疗药物选择10%水合氯醛，0.5ml/kg，保留灌肠其他穴位止惊，按压或针刺人中、合谷穴。病因治疗高热所致要积极降温，颅内感染引起要抗感染，颅高压引起要用脱水治疗，代谢紊乱要予以纠正（如低钙、低镁、低血糖等）小儿急性中毒的紧急处理成人中毒多与职业有关，慢性多见。小而中毒多为急性，与周围环境密切相关，食物、有毒动植物、化学药品、医疗药物、消毒防腐剂、杀虫剂等。乳幼儿期：医疗药物中度学龄前期:毒植物中度意外事故：气管异物多见小儿机体尚未发育完善，易受损害，中毒病例明显多于成人，且严重。小儿中毒方式摄入中毒接触中毒：包括皮肤、眼、鼻粘膜吸收均较快，新生儿期用滴鼻、滴眼液都可中毒。吸入中毒：小儿肺泡面积较大，吸收较快。注入中度：误注药物，咬伤。直肠吸收中毒：由于灌肠所致。小儿急性中毒的紧急处理毒物在体内的分布及影响因素毒物与血浆的亲和力毒物与组织的亲和力毒物通过血脑屏障能力毒物在体内的代谢转化主要在肝脏，其他脏器有肾、胃肠、心、脑、脾等毒物的排泄经肾脏排泄碱性物质宜在酸性尿中排泄，如苯巴比妥中度时，可口服NB，使尿呈碱性，加速经肾排出。经胆道排泄经胃肠道吸收的毒物先经门静脉→肝(转化)→肠内（部分经肝肠循环，使排泄减慢）其他排泄途径有些毒物可分泌至乳汁中，引起婴儿中毒。中毒的机制干扰酶系统阻止或抑制血红蛋白的携氧功能变态反应：抗原抗体作用在体内激发各种异常的免疫反应。直接化学损伤麻醉作用干扰细胞膜活细胞器的生理功能急性中毒的诊断又宜又难，能告知中毒经过则易，否则难。下列情况要注意集体同时或先后发病，症状相似。病史不明，症状与体证不符，或各种病象不能用一种病解释（如甲醛中毒）。多器官受累或意识明显变化而诊断不明的病人。经过认为是“有效治疗”而收不到应有的效果。具有某种中毒迹象。小儿急性中毒的紧急处理对疑似病人要详细问病史尽可能保留病人饮食用具以备鉴定体检时注意有诊断意义的中毒体征，衣服、皮肤、口袋中是否留有毒物毒物鉴定：有条件时采集病人的呕吐物、血、尿、便或可疑的毒物品进行毒物鉴定，最可靠。小儿急性中毒的紧急处理一般急救处理严密注意病情，神志、呼吸、循环，如有危及生命的症状（如惊厥、呼吸困难、循环衰竭应立即治疗）清除未被吸收的毒物防止毒物的吸收促使已吸收的毒物排泄清除未被吸收的毒物对接触毒物的处理1、脱去污染的衣服，清水冲洗被污染的皮肤2、强酸、强碱等腐蚀性毒物忌用中和剂，因化学反应可加重损伤。3、皮肤黏膜发生糜烂、溃疡者，清洗后用消炎药粉。4、溅入眼内用盐水冲洗，无生理盐水，用清水冲洗至少5分钟后送眼科。清除未被吸收的毒物吸入中毒的处理移离有毒场所，吸新鲜空气或氧，清除呼吸道分泌物，解开衣领。昏迷者注意舌根后坠和喉头水肿所致的窒息。严重者送入高压氧舱对口服中毒的处理催吐、洗胃、活性炭的应用、导泻、洗肠对口服中毒的处理催吐越早越好（4-6小时内），但持续惊厥，深昏迷，服入强腐蚀剂、煤油，严重心脏病不能用此法。刺激引吐：刺激咽及咽喉壁，如毒物粘稠，可喝适量温清水后，再刺激，反复至吐清水。药物催吐：吐根糖浆6-12月10ml，1-10岁15ml。服后20-30分不吐，重复一次仍不吐时，洗胃。对口服中毒的处理洗胃水溶性毒物中毒，但胃内有固体食块往往堵塞胃管，因此先催吐再洗（服入1～4小时）。活性炭的应用活性炭是强力吸附剂，儿童10～30克，青年30～100克，与山梨醇混合成糊状注入胃管。对口服中毒的处理导泻：硫酸镁或硫酸钠，20%甘露醇2ml/kg口服。油剂泻药能溶解脂溶性泻药（如山道年、酚类、有机磷等），增加毒物吸收，故禁用。但石灰酸中毒，可服用蓖麻油。洗肠：用于中毒时间较长，4小时，1%盐水，1%肥皂水或清水洗肠。应记录出入量。服腐蚀性毒物或极度虚弱的小儿禁忌洗肠和导泻。防止毒物的吸收对皮下肌肉注射中毒，蛇咬处理注射处近心端用止血带结扎，以不让止血带远端脉搏消失和不让止血带产生波动感为适度，每15分钟放松1分钟。若毒物注射不久，可于注射部位注射1︰1000肾上腺素0.3～0.5ml，或局部冰袋冷敷，以使血管收缩，延缓吸收。防止毒物的吸收对口服吸收的处理中和解毒：强酸强碱（肥皂水），强碱强酸（1%醋酸，5%枸橼酸等），牛奶、豆浆、蛋清也有中和酸碱的作用。NB为最常用的弱碱，但因其作用后产生CO2，有穿孔危险，故禁用。氧化解毒：氧化剂洗胃可使多种毒物氧化解毒，如1︰5000高锰酸钾。防止毒物的吸收对口服吸收的处理1、沉淀解毒：牛奶，蛋清以及钙剂能分别与不同的毒物发生沉淀→解毒，延缓吸收。2、吸附解毒：最常用的是活性炭，可吸附多种生物碱、药物、化学物质。3、保护粘膜：牛奶、豆浆、面糊内服后可混裹毒物，减少与胃肠粘膜的接触。促使已吸收的毒物排泄利尿排毒透析疗法换血疗法血液灌留法血浆置换促使已吸收的毒物排泄利尿排毒输液：5%或10%葡萄糖静点，无条件，大量饮水。利尿剂：先决条件，毒物必须经肾脏排泄，血中药物浓度高，血循环及肾功良好。理想效果最初一次利尿剂后，尿量5ml/kg·h，以后所用利尿剂应以6ml～9ml/kg·h为标准，苏醒后，中毒症状减轻可停利尿剂。促使已吸收的毒物排泄碱化尿液最初碳酸氢钠1～2mmol/kg（5%碳酸氢钠1.7～3.3ml）静点1～2小时，此期间查尿，滴速以维持pH7.5～8.0为准。乙酰唑胺同时有利尿和碱化尿液的作用。酸化尿液促使已吸收的毒物排泄透析疗法：用于危重的急性中毒病人1、胃透析或持续洗2、直肠透析：麻痹性肠梗阻及由肠道溃疡者不宜应用。3、腹膜透析：腹膜感染时不能用。4、血液透析促使已吸收的毒物排泄换血疗法：中毒不久，血液中毒物