搜索
中美认知行为治疗（CBT）笔记（二）2009年10月28日课程的第二天上午昨天练习认知行为三角，今天上午我要们要讨论的内容有：治疗关系的建立，病人为什么来进行治疗。一、关于想法和感受的一点思考：我们昨天讨论了什么是想法和感受。美方专家老师自己反思：“想法”和“信念”两者之间还是不同的。“想法”、“信念”二者的区别在于——信念是赋予生活的意义，我们如何来理解我们的生活。“我这个人是没有能力的”、“我这个人没有价值”，这是他对他自己的一个看法。这是他对自己赋予的意义。这种想法是一种信念。二、治疗评估我们今天要讲评估这一部分。我们都做过评估，特别是临床心理治疗师、咨询师，虽然这些知识听起来初级，但学习的目的，是大家来掌握一个模式。我们在这一周的培训内容，主要是针对着病人特定的问题、病人的特定功能方面的障碍。（“聚集于问题解决模式”）小组讨论中，我们有学员讨论到自卑的问题。自卑这个问题，不是我们这个行为认知治疗水平所能够达到的，我们必须达到更高一级的水平才能处理这样深层次的问题。我们今天要学习的评估是针对着特定的临床功能问题而提出的，而不是针对着一些弥散的、分零散的问题（例如自卑）而进行。今天的课程，我们有两个优秀次序（重点问题）：一个治疗关系的建立，一个是进行认知行为分析。三、治疗关系的建立1、认知行为治疗的治疗关系的特点及重要性与其他治疗流派相比，精神分析比较强调治疗关系，认知行为分析治疗也知重视疗关系——比如，重视病人是如何反应的，我们是如何和病人来进行良好的互动。但是CBT治疗师重视治疗关系，但更像老师和学生之间建立的关系。CBT治疗师和来访者之间，需要和来访者建立一个工作联盟，建立联系，灌注希望，建立结构，总之，通过这些内容来设立治疗一个框架。与精神分析不同，认知行为治疗没有任何神秘的，CBT治疗师会直接告诉来访者，我们需要达到一个什么样的目标，我们需要用什么样的方法，这一切都是透明的。认知行为分析更加强调对病人的行为、认知方面特定问题进行分析和评估。从评估到形成治疗计划是一个过程，进行评估优先要考虑两个问题：一是建立治疗关系，一是进行认知行为分析。对这个优先进行两个问题处理，然后对案例进行了解，发展自己的治疗计划。建立治疗关系，取决于咨询师对两个人关系的观察，然后和认知治疗分析结合起一起，基于此才能形成和发展出案例解析（咨询师对案例的理解），然后发展出治疗计划。治疗的计划，来源于一些基本的假设——背景假设、CBT的实证研究、生活情景的描述、认知行为三角、技能的获得、合作、联系，等等这些我们已经讲的内容。我们要把这些基本概念，和病人的问题不同的方面，结合在一起，进行一个评估——对来访者的问题进行评估。我们每天都要重复固定概念、背景假设等等基本的原则，在基本原则基础上，我们发展出我们的治疗方案。一些基本的概念：合作、建立联系，关系的性质——治疗关系对评估和治疗结果产生直接的影响。CBT治疗师必须承担起一个积极的角色作用，才能承担起负有疗效的治疗关系。这一点和精神分析不同。CBT的治疗师，会更加积极主动，而且具有指导性。2、从治疗师和来访者角度来看治疗关系有不同的视角来观察我们的咨询。我们首先需要以治疗师的视角来看咨询中发生了什么：从治疗师的视角这会对心理治疗产生非常重要的影响。我们可以觉察到很多共同的因素，而且这些共同的因素经过不同的治疗流派的实证研究，这些因素对治疗关系产生影响。但是，我们其实并不特别清晰的知道这些因素到底是什么。我们只是笼统的、从经验中获得一些因素，其中包括：共同因素之一：灌注希望。我们会举例说明如何灌注希望——另外一个治疗关系是：建立一个种结构，确定治疗的框架。美国专家老师会直接告诉自己的病人——你作为病人，你需要承担一些责任，这是设立一个界限和期望的过程。界限即设立一个角色：治疗师会说——我会教会你一些东西。对病人来说这意味着：他要尽自己的努力来完成他的任务。灌注希望，另外一种方式是——通过心理教育来肯定和确定，我们会教育病人——他的问题是什么样的问题，为什么心理治疗会帮助他。这样的心理教育可以给病人带来很大的希望。例如，对抑郁病人来说，精神动力学可能会更多的关注病人与咨询师之间互动的过程；CBT治疗师直接教育病人，什么是抑郁症、生物学基础是什么、为什么有人会得抑郁症、抑郁症的生理基础是什么、抑郁症的治疗过程是什么；大部分抑郁症病人并不知道抑郁症是什么，CBT治疗师会把这些信息都告诉来访者。我们以后会演示如何对抑郁和焦虑病人具体的进行心理教育。CBT治疗师需要关注自己对病人的反应，这在所有的心理治疗中都会强调这一点的。治疗师本人自己可能会有很多的反应，比如沮丧、愤怒等，如果治疗师不觉察自己的反应，这样的治疗是不可能很好的进行下去。有必要的话，必须找自己的督导，和自己的经历和资历无关，或者找同辈督导，总之，必须找到一种方式来谈论自己的反应。我们再从病人的视角来看一下治疗：病人在进入治疗时，这对病人来说是非常艰难的事情。在病人的内心可能充满了恐惧、焦虑等，在病人的内心情感是很常见的。病人在进行治疗治疗时，并不是在自己最佳状态下工作，例如抑郁症病人的认知处理系统受到损失。恐惧和焦虑的病人，CBT的治疗，可以通过一些结构，来帮助我们来容纳、承载病人的这些情绪。这里面有一个矛盾：病人有特定的问题来寻找希望，同时，他又对改变又充满了恐惧。既希望改变，同时对改变充满了恐惧。我们必须把病人和治疗师的观点视角整合起来。CBT治疗师，必须和病人来一起讨论这个治疗：治疗是什么，如何进行治疗。治疗师要肯定、接纳病人的恐惧。如果否定病人这些恐惧和焦虑的情绪，病人就会离开治疗师。我们再怎么强调这一点也不过分：和病人在一起，发展出一个现实的期望。我们不可能给病人一个不现实的期望。我们再怎么强调这一点也不过分：和病人在一起，发展出一个现实的期望。我们不可能给病人一个不现实的期望。我们讨论期望（这里期望并非希望，并非指都是好内容的东西），CBT治疗师会告诉病人：你可能会付出很多时间，可能会感到沮丧，但我可以肯定，你会发生变化。这就是现实的期望。我们从来不要求病人向咨询师保证某些东西。病人需要有一个信念——有一个很坚强的信念做出努力，不要求病人来保证什么，但要求病人有了问题，能够伸出手来（求助），不努力就是没有一个信念的东西在支撑着。我们在前三次初始治疗，咨询师和来访者讨论治疗、教育病人，双方应该达到一致——即这个治疗是有意义的。对CBT治疗，从经验来看五次治疗，咨询师和病人都能够感到这样的治疗是积极的、有意义的。如果五次还没有找到这种感觉，就需要考虑是否需要改变治疗。在治疗的初始阶段，咨询师直接会告诉病人：这样心理的治疗是以结果为导向，来访者是逐步发生改变的，如果治疗的结果没有发生改变，需要治疗师和来访者进行讨论。讨论改变、变化——就这涉及到如何评估这个改变——一点小的变化也是变化，可能病人希望大的改变，但我们必须告诉病人，变化必须是循序渐进的，必须以一点点小的变化来呈现，非跳跃性式的前进。我们还要强调联系的重要性，我们要预见到病人的反复性、沮丧、挫败、退缩等，和病人保持联系，才能保证病人留在咨询中。许多病人，在治疗之中和治疗之外，都会有对他人的愤怒、恐惧，不满，从而脱离与咨询师的联系。咨询师要反复告诉病人——有这些情绪，没有关系，但有恐惧、沮丧等，我们是可以来共同来处理的。特别是对对自杀的病人、有边缘性人，治疗师会说：“没有关系，我很高兴——你能够告诉我一些坏的消息，如果你不告诉我这些消息，你会感到很孤单、很孤独”我们告诉病人这些内容，并不是在最初讲一遍就行了，我们需要在治疗中必须反复告诉病人——你会在治疗中感到沮丧、挫败、痛苦、焦虑等，这样的内容需要反复的告诉病人，这种保持病人和咨询师联系，治疗师很坦诚的告诉病人这些事实，也是灌注希望的过程。这是治疗关系的内容，我们把治疗师和病人两个视角整合在一起而谈的。3、认知行为分析我们下面来讲解“认知行为分析”。第一，我们评估病人的问题、位置、弱点、优点和力量，评估病人的生活情景。所有这些评估都得到一个案例的假设和解析，然后再发展出治疗计划。我们的目标是把治疗和病人的问题匹配起来，找到有效的治疗的方式。这里面是评估病人的社会功能的五个因素。我们集中讲两个方面：基本的问题（认知行为三角），对病人生活情景的描述。一个病人来了，我们要提问一些基本的问题。第一问题：为什么现在来寻求咨询？问这个问题——为什么现在来进行治疗，主要考虑连锁分析，设立一个时间序列。咨询师必须考虑，为什么是现在来咨询，而不是一个礼拜前、一个月前。事情的发展有一个连续的过程。可能大家比较熟悉，这类似于医学模式的“限定式”，但也有一些不同。我们评估的方案，如何能够让病人参与评估中，很重要的方法是做“连锁分析”。非常重要的一个问题是：病人生活中是否发生过重要的事件或变化——例如，家人去世等信息，咨询师必须考虑这些问题。我们可以看一个“时间序列”了例子：生活的改变（家人的去世）——反应就是症状，社会功能减退（工作、学习），情绪恶化，不能努力工作、自杀的观点，进入到治疗。这样一个连锁分析，CBT治疗师不仅了解这些，并且利用这种连锁分析来教育病人，告诉病人这个过程对病人的影响。心理治疗中，我们收集了这些信息，也是我们对病人进行心理教育的过程。这与医学模式中的临床医生听了病人的主诉，然后写下来、记录下来，是显著不同的。分组练习——进行连锁分析。现场的个案的连锁分析的演示（要求咨询师做来访者，以第一人称来进行叙述）：治疗师通过现场演示，如何做一个连锁分析。方式是对自己的展示做一个评论，我们才能更好的学好连锁分析。来访者：一直以来，我不愿意工作。我不知道工作对来说有什么意义。虽然，我是个女警察，但我在其他人眼中是一个很独特的警察。咨询师：你有这个想法大概多久了？来访者：大约两年了。咨询师：你已经两年了，但是为什么现在来寻求帮助？来访者：以前，我也找到过其他的治疗师，然后我吃了一些药物，百忧解等，但是，效果不是很好。咨询师：你服用抗抑郁药物多久了？来访者：大约是半年的时间能好一些。但是，半年之后，没有用了。咨询师：我知道，我理解。我想了解，为什么你两个礼拜前没有来，为什么是今天过来？来访者：在这期间，我还能工作。但现在我不舒服。我不愿意去工作，我看到到自己的女儿，我觉得我不应该做母亲。咨询师：你不应该做妈妈，你什么时间有这种想法？来访者：就现在这个时候。看到女儿去上幼儿园的时候，我感觉不好。咨询师：你这种情绪不好，这种困难的状态有多久了？来访者：每次看到我女儿都是这样。我感觉有半年了。咨询师：这种情绪不好你困难的状态有多久了？来访者：每次看到女儿去上学，我都这样。咨询师：这样的状态有多久了？一个月？两个礼拜？来访者：大概有两个多月了。咨询师：在你两个月前，对你来说，生活有什么变化吗？来访者：应该说，我和老公的关系一直，虽然谈不上特别紧张，然后，一个男人他会经常去单位找我，然后单位有一些议论咨询师：你说的这个事情是发生在两个月以前？来访者：我和这位男的关系，我现在不会承认。但是觉得，。咨询师：你的情绪是这两个月不好。两个月之前，发没有发生过什么事情？来访者：两个月前，我和我的同事一起去旅游…………我感到焦虑。这是一个很好的例子，她让咨询师开始工作了，连锁分析是：她有两年的抑郁，这是一个慢性的很长的病程，美方专家就在想：为什么现在来寻求治疗呢？老师会问：为什么不是两个星期前出现这样的情况？这样问的目的是：为评估找到一个参考点。老师把病人的问题分成为一个阶段。病人的回答，是比较有一个谎言的回答——情绪变得越来越糟糕，这样的回答没有问题。但是，这样回答是一个非常广泛，为什么变得糟糕，我们需要找到一个时间的参考点，“看到女儿感觉自己不是一个好母亲”老师想，这方面我们可能需要了解更多的信息。我们是希望找到一个时间的结构，但是，病人更愿意谈论生活的故事。病人说了两个月，老师理解：这两个月是和问题，联系比较紧密，是这一个时间结构，我们就探究这个两个月。病人会说自己的丈夫问题，和男朋友的问题，这是一个非常广泛的问题，老师坚持：为什么两个月？老师重