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2017医务部工作总结及2018年工作计划蒋红2018.1212017年主要医疗工作完成情况2017年医务部工作主要成绩2017年医务工作不足2018年工作计划目录展望2018医务部工作内容1.医疗质量管理：基础质量及环节质量，重点为核心医疗制度落实，病案质量管理，医疗常规的落实2.医疗安全管理：围手术期风险管理，服务质量，投诉及纠纷3.科室管理：临床科室工作协调、医技科室工作管理及空缺临床科室管理4.科教与培训：继续教育项目（学术会）落实与学分管理、亚专科培训，实习带教的管理、科研立项的管理、5、对外（卫生行政及集团）事务：医疗质量安全及医疗数据上报、卫技人员资格、晋升及定期考核，医院报业许可审核、办理、医生及机构注册、变更51.制定了提高医疗设备效益措2.进行医疗管理制度及的修订及发布3.进行手术资质审批和医疗质量会议化职能分工积极开展对口支援工作1.3.23卫计局医疗安全管理和风险防患检查整改2.组织医生三基理论考试3.举办市级继续教育项目眼底疑难病研讨会1.进行医疗法律法规培训2.进行心肺复苏的培训与考核3.进行眼内炎病例的处理及整改1.医疗纠纷的处理2.进行角膜塑形镜的规范管理和检查3.组织综合眼病筛查接诊流程优化及风险防患的管理会议1月2月3月4月5月6月1.组织医生节大型义诊及庆祝活动2.规范眼科手术全身疾病风险防患措施3.医疗纠纷处理2017各月度医务部工作大事件1.落实住院总医师管理制度及工作安排2.医疗纠纷调查和协助患者诊治3.组织陆教授会诊和疑难病例讨论5细化职能分工1.组织过敏性休克的急救培训与考核2.规范常见眼科疾病检查项目3.医疗纠纷完结积极开展对口支援工作1.组织手术安全核查标准的培训和重点督查2.医疗机构执业许可年审3.医师定期考核1.进行医疗机构负责人变理2.进行眼内炎病例处理及整改3.接待社保专项检查1.接受广东省医疗质量巡查2.接待和处理医疗投诉及视光负面报道不良事件。3.完成医师及医疗机构电子化注册7月8月9月10月11月12月1.医生三基理论考核2.进行2018年继续项目申报3.进行继续教育学分的管理2017各月度医务部工作大事件1.接待深圳大区医疗质量检查及发现问题改善2.举办白内障超声乳化手术培训班2017年特检医生工作量2017年设备管理工作主要情况落实2017年新增设备计划的集团审批，审批的资金是60万，设备2台（套），实际采购资金60万。年度计划外小型设备采购金额11.4万，数量是5台（套）。年度采购金额合计71.4万。飞秒机器的故障处理：更换手柄、工程师跟台、动物眼试验、对供应商的索赔2017年的设备故障较多，除了必须更换零件或者需要专业工具调试的故障，其它的自行维修节约医院维修预算成本84%2017年检验工作亮点增加了血脂和糖化血红蛋白检验项目，保障临床诊疗的开展落实危急值报告制度，使临床科室能在第一时间掌握危急重病人的检查结果，及时处理。严格开展院感监测工作，保障院感控制效果。增加了省内室间质评，室内质控频次增加，保证临检结果的准确性。增加了冷冻与冷藏功能的冰箱，做好冰箱温湿度登记记录。定期校准各种仪器设备，做好仪器维修记录。2017年药剂科工作量情况（一）+采购(万元)药房名称处方数收入金额药品111.54门诊药房11733863227.9耗材394.98住院药房1514365995.7合计506.52合计（至12.21）132471229223.62017年药事质量管理情况及亮点1.每月门诊处方点评100份,全年处方合格率为98.1%2.每月对存在的问题与医生进行了沟通和改进3.每月抽查病例30份,进行医嘱点评:住院医嘱合格99.7%Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物百分率小于30%,时机,疗程及品种选择合理,接受限制使用级抗菌药物患者病原学送检率大于50%,接受特殊使用级抗菌药物患者病原学送检率大于80%.4.药品效期管理减少了药品的浪费及医院的损失5.加强了急救车药品的检查和管理6.对药事管理制度进行了完善7.对上级医院及卫生局检查发现的问题进行了改进月份542255健全医疗管理制度和组织增强医疗团队的凝聚力4加强科教及医务人员业务知识培训医疗技术水平有显著提高二、2017年医务管理工作成绩3加强医疗文书管理病案质量有较大提升在孙院的带领指导下参与全程医疗质量管理与监控，医疗各环节质量取得明显进步医疗安全意识风险防患能力全面提升14加强重点手术及重点环节的管理，每月对重点手术质量进行分析和总结，进行了单病种手术质量的管理（白内障）加强围手术期风险管理及医患沟通管理，进行高风险及特殊患者手术审批及强化术前讨论强调手术前讨论，及时组织疑难病例讨论及会诊11每天利用门诊早会及住院部早交班会议，学习医院的各项核心制度和诊疗规范。进行院长查房及医务部每周监督检查,每月行政查房检查对医疗质量进行督查参与全程医疗质量管理与监控，医疗各环节质量取得明显进步医疗安全意识风险防患能力全面提升123416召开医疗质量分析会议，发现问题及隐患及时整改医疗各环节质量取得明显进步医疗安全意识风险防患能力全面提升进行处方点评及医嘱点评加强了药事质量管理，促进了合理用药完善了医投室，警医室的建设，规范医疗纠纷及投诉的处理机制各部门全力协作，按规范和行业要求接待和处理投诉、纠纷2、加强病历书写规范病案质量有较大提升严格要求病案上交时间为患者出院3天，超过7天未上交病案按制度处理，2017年共归档病案2105例(至12月20)，2017年及时归档率明显提升为69%。门诊病历质控：医务部每周不定期抽查门诊病志，并对发现问题及时记录，跟进整改。住院病案质控：医务部每月及医疗质量委员会每季度抽查出院病历10份，并对发现问题及时整理发布病历质量通报，跟进整改，并对整改效果进行评价,在每月的医疗会议上汇报。2017年进行了一次全院病历书写的评比2017年病案首页质量集团排名进入前10名，每月均有获广东省加分12利用卫生行政及医保,集团检查机会,对所有的病例进行四次自查和整改,完善123416加强科教及医务人员业务知识培训医院技术水平有显著提高亚专科培训突飞猛进，取得骄人成绩接收医学院校实习带教，开创我院科教新气象新技术、新项目的引入开展，论文突破市继续教育项目拓展技术空间及地位第三部分2017科教管理及培训成绩212017年在孙院的带教和培训下1.毕伍牧通过集团考核，取得准分子激光屈光手术资质。2.李泽斌及苏华两位医师实现掌握白内障超声乳化手术,3.曾宝强及邹路纲两医生双双进入培训及手术队伍,使我院白内障亚专科综合实力上了一个新台阶.亚专科培训突飞猛进，取得骄人成绩第三部分2017科教管理及培训成绩211.2017年接受了惠州卫校视光专业6位实习带教,在视光科努力及医院专家医生的指导下取得的成绩和进步得到同学及学校认可和好评.2.2017年11月迎来首位孙院带领教广东医科大学研究生接收医学院校实习带教，开创我院科教新气象第三部分2017科教管理及培训211.2017年开展的新技术有:在孙院的带领下焕晶白内障手术15人。2.检验科增加糖化血红蛋白测定3.特检的电生理测定的开展。4.毕主任论文在今年22届全国眼科大会录取.,实现零的突破新技术、新项目的引入开展，论文第三部分2017科教管理及培训211.2017年8月26白内障超声乳化手术培训班成功举办，取得良好声誉和行业内影响广泛。2.2017年孙院在市眼科年会成功当选为市眼科分会副主任委员及市医学会理事3.2017年医护技36人继续教育学分达标11人，达标率30%，继续教育参与率100%（2016达标率0，参与率75%）4.每季度进行三基培训与考试市继续教育项目拓展技术空间及地位建立并不断完善各类医疗管理制度十八项核心医疗制度医院全面质量管理和持续改进实施方案住院总医生管理制度惠州爱尔医疗应急预案医疗安全责任追究制度眼科手术合并全身疾病风险控制措施手术安全核查程序医疗纠纷/不良事件报告制度非计划再手术/非计划再入院管理制度常见眼科疾病检查项目规范教学查房制度与规范健全并改组各医疗质量与安全管理委员会并定期开展工作院长医疗质量与安全管理委员会医疗技术管理委员会药事管理与药物治疗委员会医学伦理委员会病案质量管理委员会1.医疗质量与医疗安全管理未体现持续改善（尚处于针对问题救火及亡羊补牢阶段）不足2.医疗质量管理还未完全实现科室自查4.单病种质量管理及重点手术质量管理参与度、认可度及效果都有待提高三、2017年医疗质量与医疗安全不足3.2017年发生了1例医疗纠纷和3例眼内炎（其中1例16年手术）诊疗规范及管理还未完全执行落实到位1.医务部增加人力及加强检查督导及发现问题，分析原因，找出改进措施，并检查跟进效果计划2.2018开展临床路径管理作为推动医疗质量持续改善的重点项目三、2018年医疗质量与医疗安全改善措施（二）3.医务管理者加强学习培训，运用各种质量管理工具，增加自身专业管理能力4.2018年病历质量管理推进科室医疗质量管理，落实病历管理奖罚5.医护联合督查围手术期感染措施的落实，确保明年眼内炎的感染率降低计划6.严格考查科室及医技人员诊疗规范及核心医疗制度的落实（每月上半月前通报）三、2018年医疗质量与医疗安全改善措施（二）7.落实科室质控小组职责，科室每月5日前上报科室医疗质量与安全管理自查情况8.2018年定期召开医疗质量管理会议，及时总结持续改进。1.科室管理无针对各具体科室明确的医疗质量与安全目标指标不足2.门诊、综合科，眼表科室主任空缺，有时难免产生工作脱节和缺失状态。三、2017年科室管理不足3.医疗质量管理考评及未真正纳入绩效管理1.针对各具体科室明确的医疗质量与安全目标指标并明确到人计划2.建议医院设立门诊、住院两部门主任兼管空缺科室主任，使院科二级管理落实到人。三、2018年科室管理改善措施3.2018将医疗质量考评和包含工作量在内的经营指标一起纳入员工绩效考核管理1.2017年较少有份量的科研成果和论文不足2.2017年医务人员继续教育参与率高，但达标率不符合医院考评的要求（90%）三、2017年科教管理不足3.学科建设和人才的培养和医院业务发展的要求还有较大差距科室管理方面及人员需求职称科别主任医师副主任医师主治医师住院医师助理医师科主任准分子111毕主任白内障（青）13周主任眼底科1补充补充住院医师小儿眼科21补充角膜眼表111补充补充住院医师眼整形、眼外伤及泪道2）补充或兼职补充住院医师眼科医生合计34443设门诊及住院部两总主任2-3药剂科2（师）1（士）检验科1（师）1（士）形态功能科12补充影像医师病案室1医务部1补充1名协助质控和科教人员1.2018年的科研课题申报和论文有突破（申报市级1-2个课题，论文主治以上人员要求有1-2）计划2.2018年医务人员继续教育参与率100%，学分达标率争取突破（90%）三、2018年科教管理改善重点3.争取白内障亚专科和屈光专科申报惠州重点特色专科4.争取眼底及视光亚专科培养1-2人2018工作计划医疗质量与医疗安全指标:1.病床使用率提高2.病床周转次数≥25次/年3.平均住院日≤10天4.入院病人三日确诊率≥90%5.择期手术患者术前平均住院日≤3天6.入出院诊断符合率≥95％7.手术前后诊断符合率≥95％8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％9.急危重症抢救成功率≥90％10.疑难病症好转率≥90％医疗质量与医疗安全指标11.无菌手术切口甲级愈合率≥97％12.甲级病案率≥90％（无丙级病案）17.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故18.三级、四级医疗事故发生率≤0.1/‰19.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％20.院内急会诊到位时间≤10分钟21.单病种治愈好转率在同级医院中处于较高水平医疗质量与医疗安全指标22.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％23.法定传染病报告率100％24.全年处方合格率为99.7%25.Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物百分率小于30%,2