前列腺增生症的中医辩证分析与思考

前列腺增生症的中医辩证分析与思考上海中医药大学附属曙光医院薛慈民一、概述西医：良性前列腺增生症（benigaprostatehypertrophyBPH）癃缓癃闭中医：闭急精癃（中医病征诊断标准1995）癃闭«素问.灵枢»：“有癃者，一日数十泄，此不足也。”“涸流之纪，其病癃闭，邪伤肾也。”“五气所病，膀胱不利为癃，不约为遗溺。”精癃由肾元亏虚等多种病因，导致精室肿大，膀胱气化不利，以排尿困难和尿储留为主要临床表现的疾病，相当于前列腺肥大、增生症。精癃与癃闭精癃临床表现以病理变化（体积增大）为特点，由精室瘀阻而致排尿障碍，专指前列腺增生症。癃闭仅以症状表现为主，根据多种病因引起的排尿异常，相当于尿储留。是症状，不是病名。二、病机分析1.辨病寻根：肾、膀胱、肺、脾、肝、三焦肾肾气气化亏不肺肺中伏热，气化不施虚利脾脾虚气弱，通调失宣膀胱肝肝逆失泄，水道受阻开失三焦三焦壅热，阻遏水道阖于失约常束排尿异常审证求因肾阳不足T体内性激素水平失调肾阴不足T血瘀下焦T肺热气闭T正常膀胱湿热T正常BPH病因病机高龄睾丸酮血流变学异常LH、FSHET-1性激素失调促细胞分裂增殖前列腺增生中医中药的调节作用中药（仙茅、仙灵脾、补骨脂、知母、留行子、川牛膝、黄柏等）能降低LH、FSH及ET-1水平，起到调节性激素紊乱等治疗作用。发病根源肾虚是发病的主要因素发病之本瘀血阻于下焦发病之标膀胱湿热和肺热气闭分别是发病诱因和伴随证型；肾虚血瘀是本病的基本病机与病源所在。详辨虚实虚真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳否隔。故气自气而气不化水，水自水而水蓄不行。实肝强气逆移碍膀胱，或湿热壅滞阻遏水道而闭。虚实定性邪实之为因，本虚之为变。虚实并见，数因并兼，有所侧重，分析权衡，切中病机，明确病性。权衡轻重癃早、中期，渐进性发展的慢性过程闭慢性过程中的急性发作癃闭由轻转重的临床表现分界线，是精癃某一阶段的表现过程。演变规律基本病机肾虚、血瘀、膀胱气化不利下焦湿热，日久伤阴肾水亏耗肝气郁结，气化不利瘀血阻滞痰热闭肺，肺失宣降膀胱开阖失司气虚血瘀的因果关系肾虚基础病因，高龄、体质因素等影响，生理机能下降。血瘀膀胱出口梗阻（前列腺腺体增大，炎症等）脾虚后天之本乏源，既是病因，又是结果。瘀是前列腺增生的关键前列腺微损伤（憋尿、炎症、结石等）血瘀性活动过少（前列腺瘀积）年龄增高（微血管变化）生长因子间质增生BPH前列腺增生与炎症的关系Shware在100例TURP患者中发现常有一个以上炎症病灶。炎症不一定导致增生，但有明显的促发作用。血瘀表现肛指前列腺腺体增大，中央沟变浅或消失，侧叶或中叶增大。或残余尿量增多，伴下腹坠胀、倦怠乏力、尿流无力、尿线变细，舌底静脉增粗，脉沉细。气虚是前列腺增生的先决因素五脏皆弱，气血运行不畅，代谢失常。肾气虚生理机能紊乱，性激素失调。脾虚肌肉无力，膀胱顺应性改变，残余尿增多。BPH引起排尿困难的机制肾气渐衰老年膀胱气化不利多脏器病变气滞血瘀，水道瘀阻伤精耗气排尿困难加重三、临床症状分析1.夜尿次数增多肾虚不固，膀胱气化失司，分清泌浊功能减弱。夜间阴气盛阳气虚加重，膀胱失阳气之温煦而失约尤为明显而尿频。。2.尿频虚肾气亏虚，膀胱失约尿频而清长实瘀阻化热，下注膀胱尿频、尿急、尿痛，尿道灼热3.排尿困难虚排尿无力（肾气虚衰，中气不足）实排尿困难，伴疼痛、血尿（湿瘀化热，壅滞膀胱）4.尿失禁BPH充溢性尿失禁由肾阳虚，命门火衰，气化无权，制约失职引起。5.尿潴留虚肾气亏虚，开阖失司排泄无力痰热闭肺，肺失宣通水道闭阻尿储留实湿热壅阻，精室瘀滞尿道梗塞四、临床治疗中医治疗的特点：1.复方治疗，辩证与辨病相结合;2.作用广泛，多环节、多靶点、多层面，整体调节;3.综合治疗，包括药疗、食疗、外治等多种方法。中医治疗适应症1.无明显手术指征的单纯前列腺增生症患者a.无大量残余尿b.无膀胱憩室等合并症c.无反复感染d.无肉眼血尿反复发作e.肾功能正常2.不能承受麻醉和手术打击的BPH患者a.体弱多病b.年龄过大c.合并心脑疾病，或肺功能差。3.术前术后调理a.配合手术，减少手术打击，提高手术效果.b.减少术后出血，术后感染，尿失禁等。中医治疗目的1.改善症状，改善生活质量，延长寿命2.控制前列腺体积增大和病情加重，以稳定在静止期。3.保护、预防逼尿肌病变，维护其功能状态。中医药治疗预期效果1.改善临床症状（通过I-PSS评分）2.减少夜尿次数3.提高最大尿流率4.部分缩小前列腺体积五、临床用药分析1.分型分段治疗（辩证论治）2.专病专方治疗（辩证辨病结合）3.单方验方治疗（辨病为主）4.中西医结合治疗（综合性治疗）5.外治法治疗（滴注、灌肠、针灸、注射等）六、中药治疗机理分析1.影响泌尿系平滑肌张力通过竞争拮抗增生前列腺组织平滑肌细胞膜α1受体，松弛平滑肌。相关药物研究1.肾气丸提取物、前列通、消癃闭通等经实验验证具有α1–受体阻滞作用。2.常用中药山慈菇、牛膝、茯苓、赤芍、苡仁、莪术、山豆根、桔梗等。2、影响性激素水平影响实验动物T/DHT比值，AR含量无影响，降低5α–还原酶活性及含量，抑制外源性T所致的前列腺组织中T及E2的升高。相关药物研究消癃闭通，癃淋安康（黄芪、补骨脂、茯苓、丹参等），益气通淋冲剂等。3、缩小前列腺体积①减少前列腺上皮乳头②降低前列腺上皮高度③减小腺腔直径④前列腺体积缩小相关药物研究消癃闭通、前列泰片、消癃灵、癃闭通等；黄芪、黄柏、知母、肉桂、穿山甲、丹参、赤芍、王不留行、红花、益母草等。上述临床研究曾报道能缩小前列腺组织。4、抑制前列腺细胞增殖1.抑制BPH实验大鼠前列腺腺体及平滑肌的增生。2.抑制BPH实验大鼠前列腺上皮细胞的增殖。3.降低前列腺组织中PCNA（增殖细胞核抗原）4.抑制前列腺组织中BFGF的表达。相关药物研究益气通淋冲剂、消癃闭通；苦参、黄柏、土茯苓、莪术、山豆根桔梗等。5、诱导前列腺细胞凋亡BPH由前列腺组织中细胞凋亡减少，增殖/凋亡之比例失调而增生。已有研究表明苦参和南瓜子对前列腺组织中的调控基因表达的影响，尚无显著性影响。七、实验研究进展1.姜黄素有较强的抑制睾酮5α–还原酶的作用。2.南瓜子可以改善前列腺的动力因素。3.雅胆子油有破坏前列腺组织细胞膜性结构来达到抑制增生的作用。4.白芥子提取物有显著抑制实验小鼠的前列腺增生，具有抗雄激素样作用。5.葵花粉可减轻前列腺增生的重量和睾丸重量，并有利尿作用。中药复方作用的研究1.决闭胶囊的实验研究发现对前列腺增生有明显的抑制作用，通过抗雄激素作用抑制前列腺组织的DNA合成，降低相应酶的作用。三妙散的实验研究发现a.通过雌激素的活性达到抑制前列腺增生的作用。b.通过降低Zn的浓度达到抑制前列腺增生。消癃闭通缩小前列腺体积的实验研究1.对睾酮诱导的前列腺增生大鼠前列腺上皮细胞的生长、再生，以及DNA合成均有较明显的抑制作用。2.抑制睾酮诱导的大鼠前列腺增生组织中BFGF的表达。八、问题与思考问题1.前列腺增生症中医病名的规范使用，包括诊断、疗效标准化的认识难以统一。2.中医临床研究的方向和提高中医治疗BPH疗效的突破口仍不明确。问题3.BPH的传统中医诊治与现代中医的诊治还有很大差异。4.针对BPH的现代病因病理，从分子生物学和微观组织结构角度研究中医药治疗BPH的作用机理是否可行？问题5.中药复方剂型对BPH治疗的作用机理及疗效基础还不甚明确。6.在BPH治疗中如何体现辨证论治的中医特色，并与辨病论治的有机结合。思考1.中医治疗BPH的特点是症状可能得到改善，但作用缓慢，副作用小，有一定的市场。如何进一步提高疗效，以免被西医西药的研究赶上而丧失优势，是每一个中医人必须重视的课题。思考2.中医药治疗BPH的作用是多环节，多靶点的综合疗效，其必然是个性化，有多因素影响的作用结果。如何提高辨证论治的准确性，体现出中医药疗效的可重复性，难度相当大。思考3.BPH的中医药治疗方法多样，疗效不一，可重复性差。如何寻找一种或几种真正有效的治疗途径和方药非常困难。中医药临床研究BPH的治疗科学性、实用性、先进性都还很不够要求。思考4.目前中医药治疗BPH的科研方法和思路难以有大的突破性进展。以现代西方医学的微观研究思路来指导中医药的宏观研究，结果是出成果难，出创新性成果更难。思考5.目前的中医药治疗BPH的研究水平反映出了一些进展情况，但都是在探索的初级阶段，其立论和研究结果均还难以说明问题，还须进一步深入研究，并需要大量的临床和实验资料来说明。九、展望1.由于BPH的手术治疗风险大，并可能给患者带来一定的损害和并发症。因此药物治疗仍是今后研究的重点，并有望得到进一步的重视和发展。展望2.中医中药以其疗效稳定，副作用小而在治疗BPH中占有一定优势，但如何进一步提高疗效仍是今后临床研究的重点。展望3.BPH的中医病因病机研究可能是提高疗效的一个突破口，通过明辨病机，审证求因，审因辨病，病证结合，在提高临床疗效和研究水平上大有文章可做。展望4.两条腿走路的BPH临床研究中医药治疗BPH的研究可以“两条腿走路”，一方面是加强中医的宏观研究，从病因病机，辨证论治辨证与辨病结合的角度进行中医式研究。但必须是科学化的设计，客观化的评价，数据化的说明，标准化的评价方法，才能得到可靠的结论。展望另一方面是中医的现代医学科学研究，继续从分子生物学的基因组靶向角度，组织细胞学角度以及动力因素等方面进行中医药作用的临床观察和研究。以求得到更多客观的治疗资料积累，从而探求可能的中医药疗效作用机理。