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移出经营异常名录申请表企业基本情况企业名称注册号法定代表人（负责人）住所（经营场所）企业联络员联系电话列入异常名录理由□未按规定的期限公示年度报告□未在责令的期限内公示有关企业信息□公示信息隐瞒真实情况，弄虚作假□通过登记的住所或者经营场所无法联系截入日期申请移出的理由被委托人信息姓名身份证（件）号委托事项□提交移出经营异常名录申请表□签收管理回执申请企业签字盖章企业公章：法定代表人（负责人）签字：年月日企业前来提交申请表，还须携带营业执照原件，法定代表人（负责人）或被委托人身份证证（件）原件，申请移出经营异常名录的证明材料，法定代表人本人前来提交申请表的，不需要填写委托人信息。工商行政管理局企业公示信息实地核查记录表企业名称注册号法定代表人（负责人）核查实施机关核查情况备注企业盖章：核查人（签字）：或法定代表人（负责人）签字：核查时间：见证人签字：注：个体工商户、农民专业合作社适用此表。