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严重精神障碍患者管理服务规范（第三版）成都市精神卫生中心秦小荣2017.5.16国家基本公共卫生服务规范2017年1月，发布第三版2011年版的修订适用于乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）包括12项内容附件2016年国家基本公共卫生服务项目一览表序号类别服务对象项目及内容一建立居民健康档案辖区内常住居民，包括居住半年以上非户籍居民1.建立健康档案。2.健康档案维护管理。二健康教育辖区内居民1.提供健康教育资料。2.设置健康教育宣传栏。3.开展公众健康咨询服务。4.举办健康知识讲座。5.开展个体化健康教育。三预防接种辖区内0～6岁儿童和其他重点人群1.预防接种管理。2.预防接种。3.疑似预防接种异常反应处理。四儿童健康管理辖区内居住的0～6岁儿童1.新生儿家庭访视。2.新生儿满月健康管理。3.婴幼儿健康管理。4.学龄前儿童健康管理。五孕产妇健康管理辖区内居住的孕产妇1.孕早期健康管理。2.孕中期健康管理。3.孕晚期健康管理。4.产后访视。5.产后42天健康检查。六老年人健康管理辖区内65岁及以上常住居民1.生活方式和健康状况评估。2.体格检查。3.辅助检查。4.健康指导。七慢性病患者健康管理（高血压）辖区内35岁及以上原发性高血压患者1.检查发现。2.随访评估和分类干预。3.健康体检。慢性病患者健康管理（2型糖尿病）辖区内35岁及以上2型糖尿病患者1.检查发现。2.随访评估和分类干预。3.健康体检。八严重精神障碍患者管理辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者1.患者信息管理。2.随访评估和分类干预。3.健康体检。九结核病患者健康管理辖区内肺结核病可疑者及诊断明确的患者（包括耐多药患者）1.筛查及推介转诊。2.第一次入户随访。3.督导服药和随访管理。4.结案评估。十中医药健康管理辖区内65岁及以上常住居民和0～36个月儿童1.老年人中医体质辨识。2.儿童中医调养。十一传染病和突发公共卫生事件报告和处理辖区内服务人口1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理。2.传染病和突发公共卫生事件的发现和登记。3.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告。4.传染病和突发公共卫生事件的处理。国家卫计委基层卫生司2016年基本公共卫生服务工作意见掌握重点和要点一、服务对象辖区内常住居民居住半年以上的户籍及非户籍居民诊断明确精神卫生医疗机构出院证明（盖章）精神科医师诊断和复核诊断表（签名）严重精神障碍线索调查登记表在家居住出院患者，包括疗养院、养老院、托养机构等一、服务对象严重精神障碍自愿登记：只有6种精神分裂症分裂情感性障碍偏执性精神病双相障碍（不包括重性抑郁症）癫痫所致精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍（不包括单纯精神发育迟滞）发病报告：不限6种所有精神障碍二、服务内容（一）患者信息管理（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检（一）患者信息管理纳入管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息全面评估同时为患者进行一次全面评估，建立档案为其建立居民健康档案填写表单并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表居民健康档案严重精神障碍填表事项在个人基本信息表“既往史”一栏中，应选勾“8重性精神疾病”如果近1年表现有精神症状，应在健康体检表“症状”栏选勾“25其他”项，并填写具体的精神症状在健康体检表中的“现存主要健康问题”栏“神经系统”或“其他系统疾病”项选勾“2有”，并填写出所罹患的严重精神障碍疾病名称居民健康档案将近1年的住院情况和用药情况，填写在相应的健康体检表栏中，如果无，则不需填写在健康体检表中的“健康评价”栏选勾“2有异常”项，在“异常1或异常2、3、4”的其中一空格中填写“精神和行为异常”在“健康指导”栏项下补充填写“纳入严重精神障碍管理服务”，有转诊指征，选勾“3建议转诊”如果患者存在危险性危险，需在“危险因素控制”栏“7其他”项，并填写“防攻击行为”或“预防自杀自伤”性别1男2女9未说明的性别0未知的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族01汉族99少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH：1阴性2阳性3不详□/□文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详□职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称①时间/名称②时间□外伤1无2有：名称①时间/名称②时间□输血1无2有：原因①时间/原因②时间□个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□健康体检表现存主要健康问题眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障神经系统疾病1未发现2有：精神分裂症□其他系统疾病1未发现2有：精神分裂症□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药利培酮健康评价1体检无异常2有异常精神和行为异常健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊4纳入重精管理□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他7危险性行为监控内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他：幻觉、行为怪异信息来源国家严重精神障碍信息管理系统接收《严重精神障碍患者出院信息单》自愿登记：6种，签署知情同意书发病报告：不限于6种，不需签署知情同意书医疗机构提供出院证，门诊病历线索调查发现诊断和复核诊断（二）随访评估随访频率对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次随访内容每次随访应对患者进行危险性评估检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等危险性评估：6级危险性行为：5级0级：无符合以下1～5级中的任何行为1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合危险性评估先看有无危险性，无是0级，有是1-5级再看是轻还是重，从轻到重分5级有多轻就有多轻，是为1级有多重就有多重，是为5级再直指3级，只毁物，不伤人，不听劝偏经的是2级，偏重的是4级自杀自伤是4级（三）分类干预二个维度危险性行为精神状况社会功能是否恢复精神症状是否消失自知力是否完全恢复是否存在药物不良反应或躯体疾病情况三个分类不稳定、基本稳定、稳定1.病情不稳定患者第1维度若危险性为3～5级第2维度或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病干预措施对症处理后立即转诊到上级医院实施双向转诊机制：提出转诊意见启动应急医疗处置预案1.病情不稳定患者干预措施必要时报告当地公安部门，协助送院治疗，2周内了解其治疗情况不要做送诊的主体对于未能住院的患者，联系精神专科医师进行相应处理，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访随访频率2周，2周，再2周2.病情基本稳定患者第1维度危险性为1～2级第2维度或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化2.病情基本稳定患者干预措施分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访随访频率首次2周，以后1月3.病情稳定患者第1维度危险性为0级第2维度且精神症状基本消失自知力基本恢复社会功能处于一般或良好无严重药物不良反应躯体疾病稳定无其他异常3.病情稳定患者干预措施继续执行上级医院制定的治疗方案随访频率3个月时随访4.分类干预要求每次随访根据患者病情的控制情况对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导对家属提供心理支持和帮助关于随访次数的补充要求国家卫生计生委《关于做好2014年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层函[2014〕321号）适当增加重性精神疾病（严重精神障碍）患者管理目标人数，提高随访补助水平，增加患者随访次数对基本稳定和不稳定的重性精神疾病患者在每年4次随访的基础上增加4次随访（四）健康体检在患者病情许可的情况下征得监护人与患者本人同意后是同意的签字？还是不同意的签字？每年进行1次健康检查分期做？可与随访相结合，内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图三、服务流程（第三版）变化在这里三、服务流程（第三版）检查有无危重情况发生对患者进行危险性评估检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查稳定基本稳定不稳定危险性评估0级且无其他明显异常病情波动或药物疗效不佳继续现治疗方案3个月时随访在规定剂量范围内调整现用药物剂量2周时随访对症治疗，建议转诊，2周内随访指导患者和家属如何配合治疗告诉家属出现何种异常应立即复诊有针对性的康复指导填写相应健康档案如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。查找原因对症治疗2周时随访稳定无效继续现治疗方案3个月时随访请精神专科医师进行技术指导1个月时随访伴有药物不良反应或躯体症状恶化危险性3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病危险性1～2级或精神症状、自知力、社会功能至少一方面较差评估分类干预四、服务要求人员配备（一）配备接受过严重精神障碍管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。线索发现（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并按时更新。建立帮扶关爱小组四、服务要求随访方式（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。健康指导（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。去社区康复机构五、工作指标严重精神障碍患者规范管理率年内辖区按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数×100％六、附件1.严重精神障碍患者个人信息补充表2.严重精神障碍患者随访服务记录表监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话户别1城镇2农村□就业情况1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术8其他9不详□知情同意1同意参