搜索
第二篇呼吸系统疾病第五章肺炎和肺脓肿学习目标掌握：肺炎链球菌肺炎、支原体肺炎及肺脓肿的临床表现、诊断依据及治疗熟悉：金葡球菌肺炎、革兰氏阴性菌肺炎、军团菌肺炎的病因及临床表现了解：肺炎和肺脓肿的分类，肺炎的诊断程序学习目标能够对临床常见典型肺炎患者进行诊断；能够选择合理的治疗药物针对患者及高危人群进行健康教育，使其养成良好的生活习惯，减少肺炎的发病率，尤其是军团菌肺炎等重症非典型病原体所致肺炎病例分析患者王某，男性，25岁。2周前受凉后出现畏寒、发热、咳嗽，1周前开始咳出大量黄色脓痰，痰中带少量血丝。经青霉素、头孢噻肟钠等抗菌素治疗后症状无改善。入院查体：体温40.1℃，热性面容，呼吸急促，双肺可闻及湿啰音。血常规检查：白细胞计数20.0×109/L，中性粒细胞比例90%，X线胸片显示：双肺中下野见斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿。请分析：患者目前诊断可能是什么？应进一步完善哪些检查？确诊后的治疗方案是什么？第一节肺炎概述内容提要概述分类诊断鉴别诊断治疗原则抗生素选择、疗程、停药标准概述肺炎（pneumonia）是指发生在终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可因病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎最常见。抗菌药物的出现和发展曾一度使肺炎病死率明显下降。近年来由于病原体变迁、耐药菌产生以及人口老龄化等因素的影响，肺炎总的病死率有所上升肺炎分类（按病因分类）细菌性肺炎病毒性肺炎非典型病原体所致肺炎肺真菌病其他病原体所致肺炎非感染因素包括：放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等肺炎分类（按解剖部位分类）大叶性肺炎：累及部分肺段或整个肺段、肺叶，通常不累及支气管小叶性肺炎：累及细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症间质性肺炎：是以肺间质为主的炎症，病变累及支气管壁及支气管周围组织，有肺泡壁增生和间质水肿肺炎分类（按感染来源分类）社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎医院获得性肺炎（HAP）是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎肺炎的诊断肺炎的诊断程序如下确定肺炎感染的诊断病原学诊断病情严重程度评估肺炎病原学诊断方法痰：涂片或培养人工气道吸引：取下呼吸道分泌物培养纤维支气管镜技术：直接吸引、防污染毛刷或支气管肺泡灌洗液获取标本细菌培养经皮细针吸检和开胸肺活检血和胸腔积液：细菌培养尿抗原试验重症肺炎的诊断标准2006年中华医学会呼吸病学分会颁布重症肺炎的诊断标准为：出现下列征象中的一项或以上者可诊断为重症肺炎意识障碍呼吸频率≥30次/分PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗者动脉收缩压＜90mmHg重症肺炎的诊断标准2006年中华医学会呼吸病学分会颁布重症肺炎的诊断标准为：出现下列征象中的一项或以上者可诊断为重症肺炎并发脓毒性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%少尿：尿量＜20ml/h，或并发急性肾衰竭需要透析治疗鉴别诊断肺结核肺癌急性肺脓肿肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润其他：以胸痛为主的不典型肺炎，需与急性心肌梗死鉴别肺炎的治疗原则抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径肺炎抗菌药物的选择青壮年和无基础疾病的CAP患者：青霉素类、第一代头孢菌素，对耐药肺炎链球菌使用氟喹诺酮类老年人、有基础疾病或需要住院的CAP：喹诺酮类、第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内酯类HAP：第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类重症肺炎首选广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药重症CAP常用β-内酰胺类+大环内酯类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南HAP用β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类+氟喹诺酮类或氨基糖昔类怀疑有MDR时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺大环内酯类抗菌素是支原体肺炎、衣原体肺炎的首选肺炎抗菌药物的选择肺炎抗菌素应用的疗程及停药标准肺炎的抗菌药物治疗：疗程7～10天或更长，体温正常48～72小时，肺炎临床稳定可停用肺炎临床稳定标准为：①T≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸频率≤24次/分；④血压：收缩压≥90mmHg；⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥90％或PaO2≥60mmHg；⑥能够口服进食；⑦精神状态正常第二节肺炎球菌肺炎内容提要概述病理临床表现辅助检查治疗概述肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌（SP）所引起的肺炎，约占CPA的半数以上。通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，X线胸片见肺段或肺叶急性炎性实变病理改变1.充血期：引起肺泡充血水肿2.红色肝样变期：肺泡内浆液渗出，充满大量红细胞及纤维蛋白，病变肺叶或肺段实变呈暗红色3.灰色肝样变期：肺泡内充满大量白细胞及纤维蛋白，肺组织实变更为明显，由红色转为灰色4.消散期：肺泡内纤维蛋白被溶解，巨噬细胞吞噬细菌和细胞碎片，肺泡重新充气临床表现症状：起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。咳嗽、咳痰，痰可带血或呈铁锈色体征：患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周常有单纯疱疹；病变广泛时发绀；有脓毒血症者出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。早期胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音；肺实变时叩诊浊音、语颤增强、可闻及支气管呼吸音；消散期可闻及湿啰音临床表现辅助检查血常规：白细胞计数增高，中性粒细胞多在80%以上，可有核左移。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者的白细胞计数可不增高，但中性粒细胞比例增高痰液检查：痰直接涂片或痰培养确定病原体血及胸腔积液培养：约10%～20%患者合并菌血症，重症肺炎应做血培养。合并胸腔积液，抽取积液行细菌培养血气分析及血生化检查：可出现低氧血症、呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒等X线检查早期：肺纹理增粗，受累的肺段、肺叶稍模糊病情进展：为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变影中可见支气管充气征，少数可有肋膈角变钝、少量胸腔积液消散期：炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数在起病3～4周后完全消散。老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎治疗（一）抗生素治疗一经诊断马上给予抗菌药物治疗。首选青霉素G，根据病情轻重及有无并发症选择合适的剂量和给药途径；对青霉素过敏者及耐青霉素菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等治疗（二）并发症的处理抗菌药物治疗后，若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染肿瘤或异物阻塞支气管时，应尽量去除阻塞因素肺炎链球菌肺炎伴发胸腔积液者，应取胸液检查及培养并发脓胸，应积极排脓引流治疗（三）支持治疗患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化，防止休克。剧烈胸痛者，酌用少量镇痛药。鼓励患者多饮水；中等或重症患者（PaO2＜60mmHg或有发绀）应给予氧疗。出现明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用镇静剂，禁用抑制呼吸的镇静药第三节葡萄球菌肺炎内容提要概述病理临床表现辅助检查治疗概述葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。常发生于有基础疾病者（糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有支气管肺疾病）。流感后、病毒性肺炎后或儿童麻疹时也易罹患。多急骤起病，高热、寒战、胸痛，咳脓性痰，可早期出现循环衰竭。X线表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。若治疗不及时或不当，病死率高。HAP中葡萄球菌感染约占10%，常为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）病理经呼吸道吸入的肺炎常呈大叶性分布或呈广泛的、融合性的支气管肺炎皮肤感染灶（疖、痈、毛囊炎等）中的葡萄球菌经血循环抵达肺部，引起多处肺实变、化脓及组织破坏，形成单个或多发性肺脓肿临床表现症状：起病急骤，寒战、高热（高达39～40℃），胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状；全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者起病较隐袭，老年人症状可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖等，咳脓性痰较少见体征：早期可无体征，其后出现两肺散在湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征，气胸或脓气胸则有相应体征。血源性葡萄球菌肺炎应注意肺外病灶辅助检查血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加，核左移病原学检查：痰和血培养有葡萄球菌生长胸部X线检查：肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影的易变性是金葡菌肺炎的另一特征：一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶；很小的单一病灶发展为大片阴影治疗强调早期清除、引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物（选择抗菌药物可参考细菌培养的药物敏感试验）。抗菌药物可选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素（苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等）,可联合氨基糖苷类。阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效。MRSA应选用万古霉素、替考拉宁对症支持治疗同肺炎球菌肺炎第四节革兰氏阴性杆菌肺炎内容提要概述病理临床表现辅助检查治疗概述革兰氏阴性杆菌肺炎是由克雷伯杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌或绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）等革兰氏阴性杆菌感染所致的肺炎，多数为继发性肺炎，是HAP的主要原因，多见于年老体弱或原有慢性支气管-肺疾患者，主要感染途径为口腔吸入。近年来耐药菌株不断增加，已成为HAP防治中的难点病理主要病理改变为肺叶实变或支气管肺炎的融合性实变，引起组织坏死甚至多发性空洞，大多见于肺下叶，约半数以上为两侧性。肺炎常累及胸膜，引起胸腔积液，甚至脓胸临床表现症状：多见于老年人、原有慢性疾病等患者，病情较重。一般起病急骤，寒战、高热，严重者伴有周围循环衰竭、肺水肿和呼吸衰竭。呼吸道症状：胸痛，咳嗽，多有咳痰，痰多黏稠，不易咳出（克雷伯杆菌肺炎多为砖红色胶冻样痰，铜绿假单胞菌肺炎多咳黄绿色脓痰，少数为翠绿色脓痰）体征：多呈急性重病容，部分患者血压下降，肺部可有实变体征或呼吸音减低和湿啰音辅助检查血常规：白细胞计数可增高、正常或减低，但中性粒细胞比例增高伴核左移病原学检查：痰涂片、痰和血培养找到致病菌胸部X线检查：绿脓杆菌肺炎病变多呈两侧中、下肺野散在结节阴影。典型的肺炎杆菌大叶性实变多发生在右上叶，实变区密度较高，易形成不规则的透光区，叶间隙下坠，少数呈支气管肺段分布。肠道革兰氏阴性杆菌肺炎，常呈小叶分布。病变波及胸膜可出现胸腔积液或液气胸诊断要点患者多为有基础的慢性疾病、年老体弱的患者；长期使用多种大量抗生素或激素者，较长期住院者，曾使用机械通气、湿化器、雾化器及各种导管治疗者症状体征：发热，咳嗽、咳脓痰；肺部听诊闻及水泡音辅助检查：X线胸片有炎性浸润影，痰涂片、痰或血培养找到致病菌可确诊治疗选择有效的抗菌药物是治疗的关键，宜大剂量、长疗程、联合用药，疗程至少2～3周未明确致病菌：给予氨基糖苷类与半合成青霉素或第二、三代头孢菌素，喹诺酮类治疗选择有效的抗菌药物是治疗的关键，宜大剂量、长疗程、联合用药，疗程至少2～3周明确致病菌铜绿假单胞菌：头孢他啶、氨基糖苷类、哌拉西林、氟喹诺酮类、亚胺培南-西司他丁联合庆大霉素、妥布霉素耐药菌株：含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第四代头孢菌素或亚胺培南-西司他丁流感嗜血杆菌：氨苄西林+氯霉素，头孢噻肟钠、头孢他啶、氨基糖苷类