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第六节肺炎病人的护理长沙民政职业技术学院护理系周俊pneumonia肺炎•李女士，38岁，工人，发热、咳嗽、胸痛1天。受凉后出现寒战，继之呈持续高热，诉头痛，全身肌肉酸痛，咳嗽、咳铁锈色痰，痰液黏稠不易咳出，咳嗽和深呼吸时右胸部疼痛，活动后有轻度气急，•体格检查：T38.8℃，P80次/分，R24次/分，BP120/80mmHg，患者呼吸急促，鼻翼扇动；血液检查白细胞总数及中性粒细胞显著增高；胸部X线检查，有大片均匀致密阴影，患者食欲不振，心情良好，对自己的疾病不重视。医嘱与头孢唑啉钠静脉点滴。问题：•1、请根据该病人情况给出最可能的诊断，并说出具体依据•2、请说出当前存在哪些护理问题，至少提出三个以上护理诊断，要求有问题、有依据、有相关因素（PSE格式），按需要解决的先后顺序排列。•3、请说出相应的护理措施。学习目标1、掌握肺炎的护理评估和护理措施；2、熟悉肺炎的常见症状、体征和治疗方法；3、了解肺炎的常见病因。•在美国,每年约有200万人得肺炎，其中4万~7万人死亡；在所有死亡原因中列第六位，是最常见的致命性医院内获得性感染。在发展中国家，下呼吸道感染通常为主要的死亡原因或仅次于腹泻•11月2日是世界肺炎日，据世界卫生组织统计，全球每年约有70万-100万5岁以下儿童死于肺炎球菌引发的疾病。在我国，肺炎更是5岁以下儿童死亡的首位原因。秋冬季一直是儿童肺炎高发的时期，通常进入10月下旬后，患有流感及肺炎等呼吸道疾病的患儿明显增加。由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等因素导致的终末气道、肺泡和肺间质的炎症。【定义】•细菌感染为肺炎最常见的病因，占80％•呼吸道感染为感染之最。•感染的死亡率：90%--50%--10%。•50年代以后，肺炎的病死率无下降。•全球面临细菌耐药。•发病率近年在增加。【概况、流行病学】【病因、发病机制和病理】•正常的呼吸道防御机制•正常情况，隆凸以下无菌•决定因素：病原体（毒力）、宿主（免疫力）•过程：病原体进入下呼吸道——繁殖，释放毒素——肺泡毛细血管充血、水肿、纤维蛋白渗出和细胞浸润（充血期——红色肝变期——灰色肝变期——消散期）•大部分肺炎不破坏肺组织，吸收后不留痕迹；部分病原体可造成肺组织坏死。【分类】（一）按解剖分类：大叶性（肺泡性肺炎）小叶性（支气管肺炎）间质性为肺实质炎症，通常不累及支气管，致病菌多为肺炎链球菌。为支气管、细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症，致病菌多为肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等为肺间质炎症，包括支气管壁、支气管周围间质组织及肺泡壁。致病菌多为细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。（二）病因分类1、细菌性肺炎（1）肺炎链球菌肺炎（2）葡萄球菌肺炎致病菌为肺炎链球菌①肺炎链球菌感染②季节：发病以冬季与初春多见③好发人群：健康的男性青壮年或老年人由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症作用原理：毒素、酶引起细胞溶血、坏死和血管痉挛：：。2、非典型病原体所致肺炎（1）肺炎支原体：（2）传染性非典型肺炎：由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎（1）常见病毒：甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。（2）病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎，波及肺间质与肺泡而致肺炎。病变吸收后可留有肺纤维化。3、病毒性肺炎6、理化因素所致的肺炎：如放射性操作引起的放射性肺炎等。4、真菌性肺炎（1）常见病原体：白色念珠菌、曲霉、放射菌等。（2）广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，人免疫缺陷病毒(HIV)感染和艾滋病增多，使肺部真菌感染的机会增加。5、其他病原体所致的肺炎：如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫等。（三）按患病环境分类1、社区获得性肺炎2、医院获得性肺炎•临床表现见症状为咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，伴或不伴胸痛。肺部病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。发热较常见，I症者可有呼吸急促、鼻翼扇动、发给等。早期肺部体征不明显，肺实变时可有语颤增强、叩诊浊音和支气管呼吸音，可有湿性锣音。常见肺炎症状、体征和X线特征见表•诊断要点•1.肺炎的诊断根据症状和体征、胸部X线检查、血液和病原学等实验室检查来确定肺炎的诊断。•2.评估严重程度肺炎的严重性取决于三个主要因素:局部严重程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。（四）肺炎严重程度评估重症肺炎标准：•意识障碍；•呼吸频率30次／分；•PaO260mmHg、PaO2／FiO2300，需行机械通气治疗；•血压90／60mmHg；•胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48小时内病变扩大≥50％；•少尿•治疗要点抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。【护理评估】大手术、长期应用免疫抑制剂、糖尿病、结核病、慢性肝肾疾病（一）健康史1、既往体健：淋雨、受凉、饥饿、吸烟、过劳、酗酒2、是否患有基础疾病3、是否使用过抗生素、激素、化疗药物（二）身体状况1、常见症状：咳嗽、咳痰、胸痛、发热、呼吸困难、呼吸窘迫、发绀2、体征：语音震颤增强、叩诊浊音、可闻及支气管呼吸音、湿性啰音。肺炎球菌肺炎既往体健，以男性青壮年为多见红细胞破坏释放出含铁血黄素（1）起病急（2）高热、寒战（3）铁锈色痰（4）患侧胸痛（5）严重者可发生休克型肺炎稽留热葡萄球菌肺炎（1）起病多急骤（2）寒战、高热（3）胸痛，咳大量脓性痰（4）全身肌肉和关节酸痛，（5）病情严重者可出现周围循环衰竭。常发生于存在基础疾病者（1）起病缓慢，潜伏期2～3周；（2）乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、肌肉酸痛等；（3）多为刺激性咳嗽，咳少量粘液痰肺炎支原体肺炎（1）起病较急；（2）头痛、全身酸痛、乏力等较突出；（3）咳嗽、少痰或白色粘液痰、咽痛；（4）重症病人，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至并发休克、心力衰竭和呼吸衰竭，严重者可发生急性呼吸窘迫综合征。病毒性肺炎（1）起病急骤；（2）多以发热为首发症状，体温在38℃以上，可有寒战；（3）咳嗽、少痰；（4）心悸、气促，甚或呼吸窘迫；（5）可伴有肌肉酸痛、头痛、关节痛、乏力、腹泻等传染性非典型肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎病原肺炎球菌1、2、3型为主肺炎球菌4、6型为主病毒、支原体诱因感冒、受凉、急性传染病、昏迷酗酒、胸外伤久病卧床、抵抗力抵抗力降低发病年龄青壮年老人、幼儿、久病卧床者小儿、青少年病理改变纤维素性炎为主化脓性炎间质淋巴细胞单核细胞浸润，肺泡不破坏肺泡破坏肺泡不破坏病变累及肺大叶以细支气管为中心病变累及肺间质为主肺泡内渗出病变分四期肺小叶为范围病毒性肺炎可见病毒包含体临床症状病程一周左右不定约二周起病急、高热、咳嗽、铁发热、咳嗽、剧咳、呼吸困难锈色痰、呼吸困难、胸痛呼吸困难、紫绀毒血症症状实变体征。散在湿性罗音少有湿性罗音X线大片致密阴影散在梅花状阴影斑点状、片状模糊阴影合并症肺肉质变、肺脓肿、脓胸呼吸衰竭、心衰、病毒性肺炎重者败血症、中毒性休克肺脓肿、支扩可并发呼衰心衰预后较好婴幼儿、老人差病毒性肺炎有并发症时预后差支原体肺炎预后较好（三）辅助检查•血常规：WBC及N↑；病毒性肺炎，WBC正常、稍高或偏低•血培养：可见致病菌•痰检查：找致病菌•胸部X检查：病变部位出现片状阴影•血清学检查：主要用于确诊支原体感染•血气分析：病变范围较大时，可出现PaO2降低和/或PaCO2增高1、评估病人对健康的认识和对生活的态度；2、评估病人和家属对疾病的认识，了解自我护理的态度和能力；3、评估家庭的关系、照顾能力、经济收入、支付医疗费用的能力；4、个人应对状况（五）心理一社会状况肺炎治疗•抗生素治疗：青霉素头孢类•抗病毒治疗：病毒唑•抗支原体治疗：红霉素1.体温过高：与致病菌引起肺部感染有关。2.清理呼吸道无效：与气管、支气管分泌物增多、勃稠及胸痛、疲乏有关。3.潜在并发症:感染性休克。【护理诊断及医护合作性问题】病人能够：①维持正常的呼吸功能②气道保持通畅；③体温恢复；④胸部疼痛缓解；⑤血压在正常范围之内；⑥能陈述并实施预防肺部感染的措施。【计划与实施】护理目标：护理措施：1、环境：环境安静、清洁、舒适，室温18～20℃，湿度55％～60％；2、休息：（1）体位：半卧位或侧卧位（2）充足的休息，限制活动，限制探视，集中安排治疗和护理3、饮食：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的流质或半流质;多喝水(1)痰液观察：观察痰液颜色、性状、气味和量(2)痰液检查：遵医嘱留取新鲜痰标本进行痰培养和药物敏感试验(3)痰液粘稠不易咳出时，予以多喝水、雾化、叩背，体位引流,吸痰4、保持呼吸道通畅5、氧疗氧流量一般为4～6L／minCOPD病人，应给予低流量持续吸氧。遵医嘱使用抗生素，注意观察药物的疗效及副作用6、药物治疗7、维持正常体温(1)体温监测：体温超过37.5℃，应每4小时测体温1次(2)降温护理：体温39℃时，可采取物理降温（冷敷、温水擦浴、酒精擦拭、冰水灌肠）、药物降温，病人出汗后应及时更换被汗液浸湿的衣服和被褥，保持皮肤的清洁和干燥8、缓解或消除胸痛(1)采取侧卧位(2)咳嗽时应用枕头等物夹紧胸部，以降低胸廓活动度，减轻疼痛(3)遵医嘱应用镇痛、止咳药，缓解疼痛和改善肺通气（1）观察休克的征象（2）体位：取仰卧中凹位（3）补充血容量，纠正水、电解质和酸碱紊乱（4）遵医嘱予抗生素治疗。（5）使用血管活性药物的护理（6）心理护理9、感染性休克的护理健康指导•二、细菌性肺炎•‘一、肺炎链球菌肺炎•肺炎链球菌肺炎(streptoccuspneumonia)又称肺炎球菌肺炎(pneumococcalpneumonia)是由肺炎链球菌又称肺炎球菌引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。临床以起病急骤、拱、寒战、咳嗽、血痰和胸痛为特征。•【临床表现】•1.症状发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染前驱症状。起病多急骤，寒战、高热，全身肌肉酸痛，体温可在数小时内达39℃一40cC，多呈稽留状。•2.体征患者呈急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，，严重者可发绀，心动过速，心率不齐。•3.感染严重时，可伴感染性休克(中毒性肺炎)，尤其•（二)葡萄球菌肺炎萄球菌肺炎(staphylococcalpneumonia)是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。起症多急骤，寒战、高热、胸痛、脓性痰。•（三)革兰阴性杆菌肺炎•革兰阴性杆菌感染的共同点为肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，一般双侧肺下叶多受累;若波及胸膜，则可引起胸膜渗液或脓胸。•三、非典型病原体所致肺炎•(一)肺炎支原体肺炎•肺炎支原体肺炎(mycoplasmalpneumonia)是由肺炎支原体(mycoplasmapneumoniae)引起的呼吸道和肺部的急性炎症，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。•益状主要为乏力、发热、头痛、咽痛、咳嗽、食欲不振亥嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量粘液。（二)肺炎衣原体肺炎•起病多隐袭，早期表现为上呼吸道感染症状。临床上与支原体肺炎颇为相似。少数患者通常症状较轻，如发热、寒战、乏力、不适、头痛•四、病毒性肺炎•发生于病毒疾病流行季节，临床症状较轻，与支原体肺炎相似，但起病较急。先有鼻塞、发热、头痛、全身肌肉酸痛等上呼吸道感染症状，累及肺部时表现为干咳、少痰病人是否达到：①能够维持正常的呼吸型态，血氧饱和度达90％～100％；②有痰能够咳出，或无痰；③体温在正常范围之内；④胸痛消失；⑤血压在正常范围之内；⑥能陈述并实施预防肺部感染的措施。【护理评价】•1首选红霉素治疗的肺炎为：A．厌氧菌所致肺炎B.支原体肺炎C．革兰阴性杆菌肺炎D．金黄色葡萄球菌性肺炎E．肺炎球菌肺炎